时间：2011-06-17 14:57 来源：当代医学 作者：廖文权
[摘要]目的观察院前急救治疗恶性心律失常的疗效，寻找有效治疗方案。方法对120急救中心于院前抢救的40例恶性心律失常患者的临床资料进行回顾性分析。分析其电除颤、心肺复苏、药物救治等有效治疗手段的效果。结果共33例患者抢救成功,7例抢救无效死亡。结论正确、合理使用抗心律失常药物配合及时电除颤等手段能够提高心肺复苏成功率，是抢救成功的关键。
[关键词]心律失常；电除颤；抗心律失常药物
[Abstract] Objective.To observe first-aid treatment effect of malignant arrhythmia, looking for effective treatment. Methods.Retrospectiv e analysis in 120 rescue centerprehospital rescue 40 cases of patients with malignant arrhythmia.Analyze its electrical defibrillation, cardiopulmonary resuscitation and treatment drug selection and other valid treatment effect. Results.A total of 33 patients rescue success, 7 cases of rescue invalid death. Conclusion.Proper use antiarrhythmic medications and electrical defibrillation with timely means can improve cardiopulmonary resuscitation success rate,isthe key tosuccessfulrescue.
[Key words] Arrhythmia; Electricaldefibrillation;Anti-arrhythmic drugs
恶性心律失常指有血流动力学后果的持续性室性心动过速和心室颤动,又称致命性心律失常，会导致心源性猝死 [1]。患者长期伴有明确的器质性心脏病如心力衰竭、冠心病、心肌病等。恶性心律失常具有起病急、病情重、恶化快等特点，如不及时抢救死亡率极高[2]。心律失常的急救措施，对于提高患者生存率有极高价值。我院2008年1月～20010年10月共收治恶性心律失常患者40例,现就恶性心律失常救治相关问题分析报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2008年1月～2010年10月收治的恶性心律失常患者共40例，其中，男性24例,女性16例;年龄43～78岁,平均年龄57.6岁。所有病例中冠心病19例,急性心肌梗死15例,病毒性心肌炎3例,二尖瓣狭窄合并关闭不全2例,肺栓塞1例，患者一般资料见表1。
表1 患者一般情况及病种
性别 N 年龄 冠心病 急性心肌梗死 病毒性心肌炎 二尖瓣狭窄合并关闭不全 肺栓塞
男 24 58.3 11 9 1 2 0
女 16 53．7 8 6 2 0 1
1.2 临床特点.
本研究中所有患者均有室性期前收缩，心电图表现为QRS波宽大、畸形,时间大于0.12s,频率150～200次/min。8例表现为持续性室速(其中急性心肌梗死患者5例,冠心病患者2例,肺栓塞患者1例)，伴血流动力学不稳定的非持续性室速11例，尖端扭转型室性心动过速4例和室颤2例。
1.3 抢救方法
所有患者均给予综合心电监护，密切观察病情变化，及时发现恶性心律失常和心脏停搏。无脉性室性心动过速与心室颤动立即给予电除颤，分别按照200J、200～300J、360J按需除颤3次；并行胸外按压和气管插管,建立有效静脉通路。胺碘酮是心律失常的首选药物,先静推300mg,后按1mg/min持续静点6h,再减量至0.5mg/min,每日总剂量最大2g。心肺复苏成功后,立即恢复心律、血压、心功能,防治肺部感染和脑缺氧,增加脑灌注,控制血糖，改善酸碱平衡和电解质紊乱等。
2 结果
本研究40例患者均在3min内获得及时抢救,其中33例患者经电击除颤联合抗心律失常药物等治疗后复苏成功,7例患者抢救失败死亡，原因为心源性猝死。分析原因为，恶性心室颤动导致心力衰竭,心脏泵血功能衰竭,心脑等重要器官和周围组织失去血液灌注而导致死亡。
3 讨论
心电图监测对于及时发现恶性心律失常价值极高 [3]，室性心动过速和心室颤动在各种心源性疾病中发生率很高,是心源性疾
病致死的重要原因之一 [4]。心脏危象发病急、进展快,心电图表现异常可做为识别症状的重要依据,有效心电监护能够及时提供线索,因此，综合心电监护对恶性心律失常的识别和救治极为重要。一些原发病较轻起病较慢的疾病比如心肌炎，容易因心电图表现正常而忽视恶性心律失常的出现，延误治疗，综合心电监护可起到关键性作用。
恶性心律失常发生后6min内脑细胞即可发生不可逆性死亡 [5]。因此，及时有效的抢救措施非常关键。如不能在短时间内实施抢救措施，比如休克伴有心律失常病人，可准备直流电同步复律的同时给予升压药物，并针对病因予以治疗。抢救仪器要提前准备,以防因准备仪器时间而错过抢救的最佳时机，例如气管插管、除颤仪、气管切开包、呼吸机等都是不可缺少的仪器。本研究中所有患者均在3min内获得及时抢救，联合胸外按压、电除颤、气管切开及胺碘酮等治疗,33例患者病情恢复稳定。恶性心律失常都有其相关性基础病,心肺复苏初步成功后,应积极治疗原发病,否则可能会再次出现恶性心律失常并导致病情极度恶化和死亡。本研究中一例患者，男性，68岁，主因心前区持续疼痛3h入院，诊断为急性下壁心肌梗死，心源性休克。测血压63/40mmHg，心率34次/m in,心律不齐。入院后30min出现室颤,立即实施电除颤，成功后,患者出现Ⅲ°房室传导阻滞,测血压74/45mmHg,立即应用临时起搏器,同时大量补液扩容,5min后患者病情好转，恢复窦性心律。抢救成功后，综合心电监护亦十分重要。复苏后2～3d内心脏电生理不稳定,容易再次出现恶性心律失常,综合心电监护可发现情况及时处理。心肺复苏同时应用头部降温，人工冬眠合剂以及脑保护和脱水剂，防止脑水肿和脑细胞缺氧，提高复苏成功率，另外，脑组织损伤后可能出现抽搐和癫痫。
正确合理应用抗心律失常药物也是抢救成功的关键因素 [6]。本研究中胺碘酮作为抢救的首选抗心律失常药物，效果良好 [7]。因为胺碘酮作用于钠、钾和钙离子通道,阻滞α-受体和β-受体,胺碘酮对于严重心功能不全，血流动力学不稳定的室速或室颤的患者效果更佳。相对于同类药物应用胺碘酮后，其他类型的心律失常发生率较低。低血压和心动过缓是胺碘酮的副作用,减慢给药速度可避免发生，若胺碘酮治疗效果欠佳,应及时采用电复律。利多卡因可作为第二首选药物，对左室功能影响较小,急性心梗患者应用后效果较好。心动过缓、意识不清和肌束颤动是利多卡因的副作用，根据血药水平指导治疗可预防其发生。阿托品可用于窦性心动过缓、室性心脏停搏和交界区的房室阻滞的治疗。恶性心律失常抢救时应用阿托品会使血管阻力降低和血压下降，因此，要慎重使用阿托品。阿托品导致心率过速会加重心肌缺血并扩大梗死范围，AM病人不宜使用阿托品。抗心律失常药物在治疗心律失常同时可导致其他类型的心律失常,临床上要谨慎。由于药物之间存在相互影响，若联用两种和两种以上的药物更易诱发新的心律失常发生，以快速心律失常多见，还会导致低血压等合并症。所以我们提倡恶性心律失常的抢救中仅使用一种抗心律失常药物，如一种药物足量应用后不能控制病情可采用电复律，尽量避免联合应用两种以上药物。
综上所述，恶性心律失常临床中常见,致死率极高。早期发现、及时有效抢救对于提高生存率具有重要意义。完善的抢救措施十分关键,综合监护，合理有效的药物治疗，系统的对症治疗对抢救成功十分重要。
参考文献
[1]王波.危重心律失常的临床观察与急救护理[J].中国实用医药,2011(5):207-208.
[2] 毕立雄,张黔.70例心律失常的门诊急救措施[J].中国实用医药,2009(32):82-83.
[3 ]冯庚.危重症社区现场急救系列讲座—急性心肌梗死合并心律失常的院前急救(1)[J].中国全科医学,2007(04):342-343.
[4] 黄晓春,王伟娜.恶性心律失常35例急救的临床分析[J].右江医学,2005(4):387-389.
[5] 冯庚.危重症社区现场急救系列讲座—急性心肌梗死合并心律失常的机制和院前急救要点[J].中国全科医学,2007(3):255-256.
[6] 陶凤英.急性心肌梗死并发严重心律失常患者的急救与护理[J].医学信息(中旬刊),2011(03):1109.
[7] 王艳.院前急救静脉注射倍他乐克对急性心肌梗死早期室性心律失常的影响[J].大理学院学报,2007(10):61-62.