肌间沟腋路联合法臂丛神经阻滞用于上肢手术的临床观察

　　[摘要]目的观察肌间沟腋路联合神经阻滞用于上肢手术的麻醉效果。方法将90例上肢手术的患者分成3组(n=30)：单纯肌间沟阻滞组(Ⅰ组)、单纯腋
路阻滞组(Ⅱ组)和肌间沟腋路联合神经阻滞组(Ⅲ组)，观察三组患者麻醉前及手术时的ECG、N IBP、HR、 SPO2；及三组患者的麻醉效果。结果Ⅲ组患者的N IBP、HR肌间沟腋路联合神经阻滞是提高臂丛神经阻滞效果、弥补单纯肌间沟阻滞或单纯腋路阻滞不完结论<0.05)。 P(Ⅲ组麻醉效果明显优于Ⅰ、Ⅱ组较Ⅰ、Ⅱ组下降；善的较好方法，同时在基层医院也是比较经济安全的有效方法。
　　[关键词]上肢手术；肌间沟；腋路；神经阻滞
　　[Abstract] Objective To observe the combined interscalene axillary nerve block anesthesia for upper extremity surgery. Methods 90 patients with upper limb surgery were divided into 3 grouPs(n=30): interscalene nerve block combined axillary group(Ⅲ group), interscalene block group (Ⅰ group) and simple axillary block group (Ⅲ group), observed three groups of patients before anesthesia and surgery in the ECG, NIBP, HR, SPO2; and the anesthetic effect of three groups of patients. Results In group Ⅲ patients with NIBP, HR are lower than Ⅰ,Ⅱ group; Ⅲ group of anesthesia is obviously better than Ⅰ,Ⅱ group. Conclusion The combined interscalene nerve block axillary brachial plexus block effects can increase make up a simple interscalene block or simply a better axillary block imperfect method, and more economical in the primary hospital is safe and effective.
　　[Key words] Upper extremity surgery; Interscalene; Axillary; Nerve block

　　臂丛神经阻滞是一种解剖标志定位简单的临床神经阻滞麻醉操作技术，虽然近年来有不断地改进与研究，而且有多种路径，多种方法，但在上肢手术中却有其自身的局限性；单纯肌间沟或腋路臂丛神经阻滞方法能为患者上肢手术或镇痛提供较好的麻醉效果，如果使用高浓度或大剂量局麻药时可能发生某一(膈或喉返)神经分支被阻滞，导致该分支神经功能暂时可逆性丧失，或有部分(尺或桡)神经阻滞不全，不能满足术中镇痛或止血带要求。本研究通过肌间沟腋路联合神经阻滞与单纯肌间沟或腋路阻滞在上肢手术中临床效果的比较发现，联合组阻滞效果明显提高，现报告如下。
　　1　临床资料与方法
　　1.1一般资料　选择上肢手术90例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄16～60岁，体重50～75kg,无心、脑、血管、肝、肾、精神疾病及出凝血功能障碍等臂丛神经阻滞禁忌证，其中包括上肢骨折固定，神经、肌腱粘连松解、移位，功能重建和伤口清创及断指(肢)再植术。将所有患者随机分为三组：Ⅰ组行单纯肌间沟阻滞；Ⅱ组行单纯腋路阻滞；Ⅲ组行肌间沟腋路联合神经阻滞。三组在年龄、体重、手术时间、手术方式方面比较差异均无统计学意义( P>0.05)，具有可比性。
　　1.2　麻醉方法.患者入室后常规监测BCG、HR、NIBP、 SPO2。开放外周静脉通道。Ⅰ组患者去枕平卧，将头侧向非阻滞侧，用手指触清前中斜角肌肌间沟后，在肌间沟内平齐颈6横突的水平以注射用7号针头进针，寻找异感，回抽无血及脑脊液后缓慢边回抽边注入局麻药40ml。Ⅱ组病人仰卧，阻滞侧上肢平放手术台上，肩外展90°。肘也成90°屈曲，左手拇指或食指在腋中线处触及腋动脉搏动最强点，右手持注射器接7号针头在其上方进针，有突破感、异感或针尾与腋动脉搏动一致，固定针头回抽无血液时，缓慢边回抽边注入局麻药40ml。Ⅲ组操作过程分别同肌间沟和腋路阻滞法，药液容量各为20ml。药液配制：三组均使用89.4mg/支的注射用甲磺酸罗哌卡因2支，用生理盐水50ml配置成0.3576％罗哌卡因，甲磺酸罗哌卡因由山东鲁抗辰欣药业有限公司生产。
　　1.3　效果观察.臂丛神经阻滞结束后，每隔3～5min用针刺法测定肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经、尺神经所支配的感觉阻滞效果并记录。判定标准：(1)优良：不需要使用任何辅助药物；(2)一般：需要使用镇静、镇痛药物；(3)差：不能耐受手术需复合其他麻醉方法才能完成手术。术后询问患者手术镇痛效果，采用数字分级法评定，0分无痛，10分剧痛。评价麻醉优良率，记录并发症如霍纳综合征，膈神经、喉返神经麻痹及其他相关并发症。同时用多功能监护仪常规监测NIBP、HR、SPO 2等参数，分别于麻醉前、麻醉后、手术时记录数据。
　　1.4　统计学分析.所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理，采用 t检验，以 P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2　结果
　　三组患者一般情况比较差异无统计学意义；Ⅰ、Ⅱ组患者NIBP、HR麻醉前后差异具有统计学意义( P<0.01)，麻醉后均升高，手术开始时尤为明显。Ⅲ组患者NIBP麻醉后较麻醉前有所升高，但差异无统计学意义( P＞0.05)，而HR均无明显变化；SPO 2无明显变化，一直在97％～100％。Ⅲ组臂丛神经阻滞完善时间及阻手术过程中止血带耐受程度<0.05)。 P(滞完善率明显优于Ⅰ、Ⅱ组霍纳综Ⅰ组尺神经阻滞不全3例，<0.05)。 P(Ⅲ组明显优于Ⅰ、Ⅱ组合征2例，喉返神经麻痹1例，Ⅱ组桡神经阻滞不完善2例，腋神经阻滞不完善1例，局麻药反应2例，Ⅲ组无相关并发症发生。

　　3　讨论
　　上肢手术适合采用臂丛神经阻滞，临床中多采用单一入路方法，所以阻滞效果各有其优、缺点和局限性。上肢各种手术需要阻滞C5～8全部和T1分支脊神经前后根运动和感觉神经纤维各神经干及其分支所支配的区域 [1]，而这些分支尤其在手部又相互交叉支配，给臂丛神经阻滞完善带来一定困难，单纯肌间沟臂丛神经阻滞具有定位准确、异感明显的优点，且气胸、血胸的发生率低，但其缺点是尺神经阻滞延迟或不全，若增加局麻药剂量使之达到完善，又容易引起局麻药中毒、膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征。而腋路神经阻滞则与此相反，不能阻滞肌皮神经和腋神经[2]，但尺神经阻滞完善，可以弥补肌间沟神经阻滞的不足。因此，采用肌间沟腋路联合神经阻滞使阻滞更完善，效果更满意，减少止血带反应，同时可以分散药液总容量，使局麻药不良反应减少[3]。这与本研究的结果相同。而采用心脏和中枢神经系统毒性小的甲磺酸罗哌卡因可以使臂丛神经阻滞效果更快速、完善、持久、安全[4]。我院应用肌间沟、腋路联合臂丛神经阻滞法不仅克服了单一入路阻滞不完善的缺陷，而且提高了臂丛阻滞的效果，术中可避免使用或减少使用镇静镇痛药物，降低了麻醉中不应发生的危险因素，是适合基层医院安全、有效的麻醉方法，值得临床推广应用。

　　参考文献
　　[1]　张励才.麻醉解剖学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:48.
　　[2]　庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010:1060.　
        [3]　王铁军,冯磊.斜角肌间沟复合腋路法臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用[J].麻醉学杂志,2009,25(12):180.　　
　　[4]　黄安宁,陈娜.低浓度罗哌卡因用于臂丛麻醉的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2003,19:252.