出血性脑梗死发病机理及治疗探讨

　　[摘要]目的探讨出血性脑梗死的发病机理及治疗。方法对2006年3月～2011年3月收治的67例出血性脑梗死患者的临床资料结合文献进行回顾性分析。结果出血性脑梗死大部分病人发病前多有先兆，原发病因为脑梗塞，与高血压、高血糖、抗凝、溶栓等药物的应用关系密切，多发生在发病后的7～14d；本组67例患者，全部经头颅CT检查确诊，经治疗基本痊愈36例，好转24例，死亡7例。结论脑梗死患者在治疗过程中，当病情加重时，及时检查CT是必要的，对于有高危因素的患者，应避免使用溶栓、抗凝等药物，有利于出血性脑梗死的预防和治疗。
　　[关键词]出血性脑梗死；发病机理；头颅CT
　　[Abstract] Objective To discuss Pathogenesis and treatment of hemorrhagic cerebral infarction. Methods The clinical information of 67 cases with hemorrhagic cerebral infarction from Mar. 2006 to Mar. 2011 were retrospectively analyzed. Results Most patients with hemorrhagic cerebral infarction had prodromal symptoms before onset of disease. The primary disease was cerebral infarction; it has close relationships with the application of hypertension, hyperglycemia, anticoagulation and thrombolysis drugs. It always occurred in 7-14d after the onset of disease. All the 67 cases were examined and diagnosed by cranial CT. After treatment, 36 cases were basically cured, 24 were improved, and 7 died. Conclusion Timely examination of CT is necessary when the disease is become worse. Anticoagulation and thrombolysis drugs should be avoided in patients with high risk factors, which can be helPful to the prevention and treatment of hemorrhagic cerebral infarction.
　　[Key words] Hemorrhagic cerebral infarction; Pathogenesis; cranial CT

　　出血性脑梗死(hemorrhagic cerebral infarction,HI)是因脑动脉血管闭塞后在其供血区梗死基础上，梗死灶内血液漏出继发出血，是血液从病变的血管漏出或突破血管进入脑组织而形成 [1]。为探讨其发病机理及治疗，现将我院从2006年3月～2011年3月收
作者单位： 563003.贵州航天医院神经外科.(刘旭.匡涛.雷琳.李红梅.郑涛)
治的67例HI患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料　67例病例中，男38例，女29例。年龄31～72岁，平均年龄58岁。均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准 [2]。既往有冠心病史35例，其中21例合并房颤，风心病并房颤13例，甲亢并房颤1例,高血压史25例,糖尿病史14例,既往有脑卒中史13例。均为急性起病，其中活动时起病41例，安静状态下起病26例。
　　1.2　临床表现
　　67例全部经头颅CT确诊，其中15例入院时头颅CT首次检查即诊断为HI，52例以脑梗死收住院。以脑梗死住院的患者中52例治疗后出现偏瘫等局灶性症状加重，其中37例出现头痛、呕吐等颅高压症状或意识障碍，15例为常规复查头颅CT发现为HI。
　　1.3HI根据CT表现可分为3型(1)中心型：在低密度梗死灶中心可见片状高密度出血灶33例；(2)边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘15例；(3)混合型：中心和边缘均有斑片状出血29例。
　　2　结果.
　　出血性脑梗死大部分病人发病前多有先兆，原发病因为脑梗塞，与高血压、高血糖、抗凝、溶栓等药物的应用关系密切，多发生在发病后的7～14d。本组67例患者，全部经头颅CT检查确诊，经治疗基本痊愈36例，好转24例，死亡7例。
　　3　讨论
　　3.1
　　HI的原发病因是脑梗死，梗死的动脉血管再通后又合并出血。如有糖尿病、冠心病、高血压、心房颤动等则更易发生。HI约占脑梗死的30％，无论是出血性还是缺血性脑梗死，高血压都是发病的重要因素 [3]，在高血糖时发生HI的几率会很大提高 [4]。HI可分为栓塞性脑血管病的出血和非栓塞性脑血管病出血两大类，栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24％～71％，非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2％～21％。因此栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生。

　　3.2
　HI的发病机理非常复杂，但最关键的因素是血流的再灌注，这是发生HI的先决条件。HI发生的基本条件主要是缺血后血管壁的损伤，软化、坏死的脑组织水肿程度的增减血流动力学的改变，病灶区血流的再通再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝血障碍等。梗死后栓子破碎移动造成出血，由于梗死灶内血管壁发生缺血性病变，在此基础上如阻塞血管因血栓溶解、栓子破碎、移向远端而使血管再通，血流再灌注，在血压的作用下缺血坏死的血管破裂而形成HI，此类患者易发生血肿型HI。梗死边缘侧支循环开放，血管扩张充血，造成梗死边缘坏死，易致血液从受损的毛细血管漏出，发生梗死周围点状或片状出血。大面积脑梗死以及梗死后大面积脑水肿是HI的最大危险因素之一［5］。动物实验表明［6］，高血糖可使梗死面积扩大25倍，HI机会增加5倍，有临床研究［7］证明血糖值＞11.1mmol/L时可使HI的发生率明显提高，血糖值＞22.2mmol/L时要慎用溶栓剂 [8]。因此患者血糖监测可作为梗死灶范围、HI发生、预后以及防治的重要参数。

　　3.3
　　HI的治疗原则是积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发；抗凝、溶栓治疗时应密切注意药物的毒副作用，一旦出现HI应立即停用抗凝、溶栓、扩容等治疗 [9]。高血压高血糖患者尽量把血压血糖控制在一个合理的水平，治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞，是引起HI的主要病因，因此应积极寻找病因以便对因治疗。轻型HI无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。重型HI或大面积梗死合并中、重型HI，应按脑出血治疗，颅内血肿微创穿刺术治疗HI效果不好，应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案；脑血肿较大者或已破入脑室系统者，应尽早行血肿清除术或去骨瓣减压术；对于疑有或确诊为HI的患者应停用一切能诱发出血的药物如抗凝剂溶栓药扩容剂扩血管药、抗血小板聚集剂等。
　　3.4　积极脱水降颅压是HI治疗的有效措施。对于原有高血压病的患者。若血压在180/95mmHg以下，可不必干预超过这一范围则需采用抗高血压药治疗并最好在严密监测血压。尼莫地平、脑益嗪等对于低血压颅内压增高者慎用。可加用神经细胞保护剂和自由基清除剂依达拉奉、吡拉西坦(脑复康)等；据报道 [10]：依达拉奉能消除脑水肿，延迟神经元死亡。严重患者可以早期给予亚低温治疗促进神经功能恢复，昏迷患者注意呼吸道口腔、泌尿道的护理，应尽早鼓励患者进行日常生活训练等康复治疗，帮助患者树立恢复生活自理的信心，争取早日恢复，同时辅以针灸，按摩理疗等，以减轻病残率提高生存质量。
　　综上所述：HI治疗比较棘手，预后较差，重在提前预防和早期诊断；本组资料显示：HI大部分病人发病前多有先兆，原发病因主要为大面积脑梗死和心源性脑梗塞，与高血压、高血糖、抗凝、溶栓等药物的应用关系密切；脑梗死患者在治疗过程中，当病情加重时，及时检查CT是必要的，对于伴有高危因素的患者，应避免使用溶栓、抗凝等药物，有利于HI的预防和治疗。

　　参考文献
　　[1]　刘正松,胡俊夫,周晴华.出血性脑梗死患者21例临床分析[J].临床神经病学杂志,2002,13(5):174.

　　[2]　中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

　　[3]　孟宝华,杨艳丽.脑梗死病人发生梗死后出血的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,11(5):1728-1729.

　　[4]　唐世发.出血性脑梗死21例临床分析[J].安徽医学,2007,6(28):511.

　　[5]　 Horning CR,Bauer T,Simon C,et al.Hemorrhagic transformation in cardioembolic cerebral infarction[J].Stroke,1993,24(3):465.

　　[6]　Broderick TP,Hagen T,Brott T,et al.HyPerglycemia and hemorrhagic transformation of cerebral infarcts[J].Stroke,1995,26(3):484.

　　[7]　韩瑛,吴晓华,张颖琪.脑梗死后出血相关因素的分析[J].临床神经病学杂志,2004,17(1):50.

　　[8]　张晓莉,王积原,陈晶.出血性脑梗死56例临床研究[J].黑龙江医学,2002,26(1):24-25.

　　[9]　马娜.出血性脑梗死临床治疗分析[J].中国实用医学,2009,31(4):70-71.

　　[10]　刘旭,万登济,匡涛.依达拉奉治疗重型颅脑损伤62例临床分析[J].当代医学,2011,17(11):139-140.