时间：2011-06-17 14:13 来源：当代医学 作者：朱伟峰
[摘要]目的通过分析儿科呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌分布与耐药性情况，探讨VAP的早期抗菌药物治疗措施。方法收集惠东县人民医院儿科重症监护室自2007年1月～2010年12月收治并确诊为呼吸机相关性肺炎患儿65例，分析其痰细菌培养阳性结果,并对病原菌分布与耐药性情况进行统计分析。结果送检痰标本120份，培养结果阳性110例,阳性率91.6％。共检出病原菌138株排除来自同一患者的重复菌株,其中革兰阴性杆菌99株,占72.1％,革兰阳性球菌28株(20.4％);真菌11株(7.9％)。肺炎克雷伯菌最常见，其次为鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌等。结论儿科重症监护室内呼吸机相关性肺炎的痰培养以革兰阴性杆菌为主,其耐药率高,革兰阳性菌仍以葡萄球菌属为主,临床医师应选择合理抗生素治疗，必要时联合用药。
[关键词]呼吸机相关性肺炎；病原菌；耐药性
[Abstract] Objective To investigate the distribution and the resistance of pathogens from the children with VAP, and to analyze the reasons of antibiotics resistance of the pathogens. Methods The sputum obtained from the children with final diagnosis of VAP in PICU was cultured and identified from Jan 2007 to Dec 2010. The resistance of the bacteria identified to antibiotics used frequently was determined by Kirby-Bauer method. Results Censorship of 120 sputum specimens, training result positive 91.6％ in 110 cases, positive. 138 strains bacteria were detected from the same patients repeat excluded strains, including gram-negative bacilli, accounting for 99 strains 72.1％, gram-positive cocci 28 strains
(20.4％); Fungi 11 strains (7.9％). The most common bacteria pneumonia crayresearch, followed by BaoShi motionless bacili, escherichia coli, etc. Conclusion The main strains cultured from the sputum specimens of children with VAP in PICU are Gram-negative bacilli with high resistance rates to antibiotics. Gram-Positive still with staph primarily, clinicians should choose reasonable antibiotics, necessary combination.
[Key words] VAP; Pathogen; Resistance
儿科重症监护病房(PICU),部分患儿肺表面活性物质缺乏，容易导致患儿肺透明膜病，因此，在儿科重症监护中呼吸机的使用越来越广泛 [1]。由于患儿的免疫系统尚未成熟,常伴有肺部原发病变容易导致呼吸机相关性肺炎(Ventilation-associated Pneumonia,VAP)，成为影响儿科重症监护病房抢救成功率的关键性问题 [2]。VAP可导致ICU住院时间延长、产生并发症加重疾病、脱机困难甚至增高死亡率 [3-4]。由于VAP治疗的难点是病原菌复杂多变及其耐药性，现对我院儿科重症监护室自2007年1月～2010年12月收治的65例呼吸机相关性肺炎患儿分析其痰细菌培养阳性结果,并对病原菌分布与耐药性情况进行回顾性调查分析。旨在为VAP的早期治疗提供合理使用抗菌药物依据。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月～2010年10月我院新生儿重症监护室(NICU)确诊为VAP的65例患儿作为观察对象。其中，男32例，女33例；胎龄27～34周；体重990～1510g；机械通气时间2～13d；入院日龄<1h～2d。
1.2 诊断标准
根据Johanson提出的VAP诊断标准 [5]:在应用呼吸机48h以上同时符合下列条件者:(1)发热;(2)白细胞持续>20.00×10 9/L或明显增高幅度>25％;(3)脓性气管支气管分泌物,痰细菌培养阳性;(4)胸部Ｘ线出现新的炎症改变现象(新炎症浸润、病灶扩大、肺不张、局灶性肺炎等)。第4条为必要条件，除此以外同时符合上述2条以上者可判断为呼吸机相关肺炎。
1.3 治疗方法
患儿均经口气管插管，选用美国纽帮公司的NewPort150和200型婴儿呼吸机辅助通气,通气时间为45～240h。机械通气过程中根据血气分析指标调节参数,维持血氧和二氧化碳分压在正常范围内。注意护理管理措施,定时吸痰、翻身、拍背等。
1.4 标本来源与病原及药敏试验
机械通气48h后,采用无菌吸痰管从气管导管深部吸痰，采集下呼吸道分泌物,操作严格遵循无菌原则。细菌培养和鉴定及其药敏检测按照《全国临床检验操作规范》操作。痰标本接种前镜检遵照的条件:(1)白细胞≥25个/低倍视野。(2)鳞状上皮细胞<10个/低倍视野。
2 结果
2.1 治疗结果
所有患儿细菌培养阳性者根据药敏试验选取敏感的抗生素否则按经验选用广谱抗生素,积极治疗原发病。49例好转或治愈,占75.4％;6例转院或放弃治疗,占9.2％；10例死亡,占15.4％。
2.2 病原菌分布与药敏情况
送检痰标本120份，培养结果阳性110例,阳性率91.6％。共检出病原菌138株排除来自同一患者的重复菌株,其中革兰阴性杆菌99株,占72.1％,革兰阳性球菌28株(20.4％);真菌11株(7.9％)。肺炎克雷伯菌最常见，其次为鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌等。详见表1。
3.讨论
呼吸机相关性肺炎是医院获得性肺炎，也是新生儿机械通气
表1 痰培养病原菌分布与药敏情况(株)
..病原菌 株数 头孢唑啉 头孢他啶 舒巴坦钠 /头孢哌酮钠 亚胺培南 氧氟沙星 哌拉西林
..肺炎克雷伯杆菌 34 28 25 7 3 6 27
..鲍曼不动杆菌 21 18 16 5 2 6 19
..大肠埃希菌 19 14 14 3 0 3 11
..表皮葡萄球菌 15 11 10 2 1 3 10
..铜绿假单胞菌 14 9 8 2 0 2 8
..金黄色葡萄球菌 7 6 7 3 1 2 5
..粪肠球菌 6 4 3 2 0 1 3
..阴沟杆菌 6 3 4 1 0 0 2
..产吲哚黄色杆菌 5 4 3 1 0 0 2
中的最常见的严重并发症之一。其发生原因主要有 [6]:(1)由于早产儿免疫系统尚未发育成熟,抗感染能力较差;(2)广谱抗生素的用量较大易合并真菌感染;(3)呼吸机管道进一步促进了呼吸道感染,湿化器及管道内凝聚液是感染的来源;(4)反复吸痰等操作促进了细菌的直接和间接侵入。本组患儿呼吸道分泌物细菌培养共检出病原菌138株排除来自同一患者的重复菌株,其中革兰阴性杆菌99株,占72.1％,革兰阳性球菌28株(20.4％);真菌11株(7.9％)。肺炎克雷伯菌最常见，其次为鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌等与国内报道类似。本研究药敏试验结果显示,革兰阴性杆菌对头孢类耐药率偏高，可能与重症患儿常规应用头孢抗生素有关 [7]。亚胺培南与舒巴坦钠/头孢哌酮钠对β-内酰胺酶抑制作用强,药敏显示其对多种杆菌敏感,此外氧氟沙星耐药率也较低。因此，本组中VAP患儿需要应用亚胺培南、配合应用氧氟沙星,或舒巴坦钠/头孢哌酮钠联合应用氧氟沙星,均能获得满意疗效。综上所述，儿科重症监护室内VAP痰培养以革兰阴性杆菌为主,革兰阳性菌以葡萄球菌属为主,临床医师应合理选择抗生素进行治疗，必要时联合用药。
参考文献
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