替罗非班在经皮冠状动脉介入治疗后应用的临床观察及护理

[摘要]  目的  探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后应用替罗非班联合肝素钠与单纯肝素钠抗凝治疗前后心肌标志物（CK-MB、TnI），心肌缺血事件（心绞痛/心梗/死亡）及并发症（主要出血）的影响。并总结其护理经验。方法  将收治的100例冠心病成功行PCI的患者随机分成替罗非班组（50例）及肝素钠组（50例）。通过住院观察和出院后门诊随访，了解患者PCI术后联合心血管事件和并发症。结果  两组患者术前CK-MB、TnI的水平差异无统计学意义。术后替罗非班组12h、24h的CK-MB和8h的TnI水平明显降低。两组患者的并发症差异无统计学意义。结论  替罗非班可以减少患者PCI术后CK-MB、TnI的释放，降低48h心脏事件，并发症无增加。严密的观察及良好的护理措施能降低患者出血并发症的发生，降低心血管病变危险事件的发生。
　　[关键词]  替罗非班；冠状动脉；介入治疗；观察

　　[Abstract]  Objective To compare the effect of combined application of tirofiban and heprin sodium on patients after PCI(percutaneous  transluminal coronary intervention,PCI) with that of pure application of heprin sodium; to discuss the gaps on the effect of these two interventions'on the cardio markers (CK-MB,TnI),myocardial ischmia(angina,myocardial infarction,or death)and complications; to make a summary on how to give better nursing practice for patients with CHD(coronary heart disease).Methods The researcher randomly divided 100 patients with CHD who had a successful PCI into two groups: group A named after tirofiban; group B named after heprin sodium.The researcher collected information about the myocardial ischemia incident and complications after surgery when the patients are in hospital or back home.Results The levels of CK-MB and TnI of patients in these two groups had no statistical significant difference; however,the levels of CK-MB(in 12hours/24hours)and TnI(8h)of patients from group A got statistically decreased.There were no significant differences in complications of patients in both groups.Conclusion Tirofiban can decrease the release of CK-MB and TnI and reduce the incidence rate of myocardial ischemia.Tirofiban does not cause the rate of complications to increase.Rigorous observation on patients and qualified nursing measures can reduce the rate of complications(such as hemorrhage)and pathological changes of cardiac system.
　　[Key word]  Tirofibin; Coronary artery; Interventional therapy; Clinical observation
PCIGPb/a[1]，改善心肌缺血症状，保护心功能。
1  对象与方法
1.1  研究对象
2009年1月～2010年12月在我院成功行PCI的100例冠心病患者，男59例，女41例，平均年龄（59±16）岁，有典型的心绞痛症状及心电图改变，冠心病诊断明确。排除以下情况：既往发生过出血性脑卒中或脑出血事件；颅内肿瘤；近期有活动性出血及活动性溃疡；可逆大动脉血管瘤；入院有严重高血压未得到控制（＞180/110mmHg）；有出血史；及近期有大手术史。将收治的100例冠心病成功行PCI的患者随机分成替罗非班组（50例）及肝素钠组（50例）。两组患者的年龄、性别、冠心病相关危险因素、冠心病相关用药、冠状动脉造影显示的血管病变特点和支架置入数目、术前、术后TIMI血流分级等差异均无统计学意义。
1.2  研究方法
两组患者PCI术前口服阿司匹林片300mg/d；氯吡格雷300mg顿服后75mg/d；两组患者术后常规静滴肝素钠24h（400～600u/h），再用低分子肝素钠皮下注射7d。替罗非班组患者术后除常规应用肝素钠外，同时静脉注射替罗非班10μg/kg，继之以0.15μg/（kg·min）持续静脉滴注36～72h。PCI术前测定CK-MB、TnI、血常规，并与术后8、12、24h复查。通过住院观察和出院后门诊随访，了解患者PCI术后联合心脏事件和并发症。
1.3  观察指标
（1）心肌标志物：CK-MB、TnI；（2）心血管事件及出血并发症。
1.4  统计学方法
所有数据输入SPSS17.0软件进行处理。连续性数据用x±s表示；对于符合正态分布和方差齐性的数据，使用方差分析；本文属于设立了平行对照的重复测量设计（各数据应独立），重复测量方差分析的数据应该符合Huynh-Feldt[2]条件（即同一个体的各次重复测量结果之间实际不存在关联性）。计数资料应用x2检验，当最小的理论频数<5时，不满足卡方检验条件的使用Fisher确切概率计算，P＜0.05为差异有统计学意义。
2  结果
2.1  PCI术前、术后不同时间患者心肌标志物变化 见表1。

表1 PCI术前、术后不同时间患者心肌标志物变化（ng/ml，x¯±s）

表2不同时间肌钙蛋白测量值差异的多变量方差分析结果

表3不同时间心肌酶谱差异的多变量方差分析结果

表4 两组患者PCI术后心血管事件和并发症率的比较[例（%）][微软用户1] 

　　注：*表示替罗非班组与肝素钠组比较，P＜0.05，本表数据使用Fisher确切概率计算

　　2.2  不同时间肌钙蛋白、心肌酶谱差异的多变量方差分析结果
　　见表2和表3。表2和表3方差分析的结果可以看出，反映治疗时间的P<0.05，统计结论为不同时间点肌钙蛋白、心肌酶谱测量值差异有统计学意义，推论不同治疗组都对肌钙蛋白、心肌酶谱测量值产生影响（降低）；反映测量时间与治疗处理之间交互作用的P>0.05，统计结论为测量时间与治疗处理之间交互作用无统计学意义（P>0.05），推论测量时间与治疗处理之间交互作用P<0.05；反映不同治疗组之间差异有统计学意义（P<0.05），统计结论为替罗非班组与肝素钠组之间差异有统计学意义，推论替罗非班组优于肝素钠组。“球对称”检验结果显示近似卡方值为15.882，P>0.05，数据符合Huynh-Feldt条件，本结论可用。
　　2.3  两组患者PCI术后心血管事件和并发症率的比较见表4

　　3  讨论
　　替罗非班是一种非肽类血小板受体拮抗剂，通过阻断血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，从而抑制血栓形成[1]，改善心肌的缺血症状，避免心肌细胞进一步缺血坏死，保护心功能。心肌标志物CK-MB、TnI水平已被证实与该类患者的临床缺血事件、转归及预后密切相关[3]。本研究观察了心肌标志物水平的变化。本研究结果显示，应用替罗非班联合普通肝素钠治疗与单纯的肝素钠相比，可以明显降低患者PCI术后12h和24h的CK-MB水平以及术后8h的TnI的水平。两个治疗组肌钙蛋白、心肌酶谱在不同的时间点测量值均产生影响（降低）（P值均<0.05），但替罗非班组与肝素钠组之间差异有统计学意义（P<0.05），替罗非班组优于肝素钠组。
　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一种有创伤性的操作，可损伤冠状动脉内皮，术后内皮损伤的程度与主要心血管事件密切相关，以显示血小板糖蛋白GPⅡb∥Ⅲa受体拮抗剂可以改变冠状动脉患者的微血管内皮功能[4-6]。替罗非班在PCI术后与肝素钠、阿司匹林片联合运用可降低心血管事件的发生率，改善冠状动脉血供，其疗效优于肝素。本研究结果显示，两组患者48h和1个月后心血管事件的发生率替罗非班组明显低于肝素钠组（P＜0.05）。严密的观察及护理无严重出血不良反应发生，本研究中均未见大出血或少量