彩超定位下半永久性双腔中心静脉导管留置术临床应用

[摘要]  目的  讨论超声定位下颈内静脉留置半永久性双腔中心静脉导管的经验。方法  分析新乡市第一人民医院血液净化中心2007年1月～2010年6月期间采用超声定位行颈内静脉半永久性双腔导管置管的60例患者的临床资料。结果  置管成功率100%。其中一次性置管成功率95%(57/60)，二次成功率3.3%(2/60)，三次成功率1.66%(1/60)。误穿刺动脉1例1.66%(1/60)。结论  彩超定位下经颈内静脉留置半永久性双腔中心静脉导管操作简单、方便、安全。
　　[关键词]  超声定位；颈内静脉置管；血液透析

　　随着终末期肾脏病患者老龄化和疾病谱的不断变化，部分患者由于各种原因无法建立血管内瘘。留置带涤纶套的半永久性双腔中心静脉导管成为这些患者血管通路的重要选择。河南新乡市第一人民医院血液净化中心采用彩超定位下经皮下隧道半永久性双腔中心静脉导管留置术置管60例，一次性成功率高，并发症低，取得了满意的效果。现报告如下。

　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　选取新乡市第一人民医院2007年1月～2010年6月间60例终末期肾衰行血液透析置长期管患者，均为首次颈内静脉置管。其中男25例，女35例；年龄22岁～89岁，平均(62.7±15.1)岁。原发病为糖尿病肾病31例，慢性肾小球肾炎20例，高血压肾损害3例，系统性红斑狼疮2例，梗阻性肾病2例，马兜铃酸肾病1例，多囊肾1例，慢性肾盂肾炎1例。
　　1.2  方法
　　60例患者均采用右侧颈内静脉为置管部位，均由主治医师以上高年资医生操作。选用美国GE公司产V3彩超机，探头频率7.5赫兹；美国巴德公司生产split半永久性双腔中心静脉导管包；缝合包1个；肝素、生理盐水及利多卡因。①中心静脉穿刺置管前先通过超声检查确定血管位置、走行及内径大小；观察血管壁及管腔情况；了解血管内血流充盈状况、血流的速度、血流的性质；了解待穿刺血管与周围组织器官的关系。②患者摆Trendelenberg体位，头偏向穿刺对侧30～45度。用超声探查确定颈内静脉的位置、走行，测量进针点皮肤与血管间的距离，确定穿刺方向，估计穿刺针角度、穿刺路径及深度，用龙胆紫在体表标记穿刺点及待穿刺中心静脉的体表投影位置。然后移去探头对穿刺部位常规消毒、铺巾，在无菌条件下根据定位标志进行穿刺并置入导引导丝。此时应尽量减少移开探头与开始穿刺的间隔时间，以便减少因患者体位改变所致的针道变化。③开凿皮下隧道，导管穿越皮下隧道经撕脱鞘置入颈内静脉。应注意避免管道扭曲，使皮下隧道出口位于锁骨下，cuff距隧道出口约2cm，导管端位于上腔静脉末段右心房入口处。④注射器抽取导管内血顺利，肝素封管，缝线固定，敷料包扎备用。⑤观察前三次血液透析血流情况。

　　2  结果
　　60例患者均置管成功，置管成功率100%。其中一次性置管成功率95%(57/60)，二次成功率3.3%(2/60)，三次成功率1.66%(1/60)。 误穿刺动脉1例1.66%(1/60)，经10分钟压迫止血后，重新定位穿刺成功。无误伤神经、血气胸、血肿、空气栓塞等并发症。前3次血液透析血流量均能达250ml/min以上，血流通畅。

　　3  结论
　　彩超定位下经颈内静脉留置半永久性双腔中心静脉导管操作简单、方便、安全，值得临床推广应用。

　　4  讨论
　　有研究表明：半永久性导管和前臂内瘘的透析充分性无显著差异[1]。而半永久性导管没有成熟期，不需要动静脉穿刺，不影响血流动力学。去除血栓性并发症相对较内瘘容易，同时活动相对不受限制，生活质量及感染机会较临时性导管有较大改善。由于这些优点颈静脉留置半永久性双腔中心静脉导管成为无法建立永久性血管内瘘的重要选择。留置颈内静脉导管，成功静脉穿刺是关键。当遇到解剖异常、肥胖、颈短、有过穿刺并发症的病人或在困难体位下穿刺时，往往使解剖标志定位法行颈内静脉穿刺十分困难，失败率和并发症发生率相当高。我们彩超观察到颈内静脉内径过细（<0.5cm）2例；穿刺部位迂曲1例；动静脉前后位2例；存在静脉瓣3例，总变异率13.3%（8/60），与文献报道相似[2]，均增加了穿刺的难度及盲穿的风险。用于血液透析的双腔导管与用于输液、测压及营养支持的深静脉导管有很大不同，其外径较粗，管质较硬，增加了穿刺置管难度和组织损伤出血几率。此外终末期肾衰患者一般情况较差，多存在凝血功能异常[3]，要求很高的一次穿刺成功率，以减少患者的痛苦和并发症。超声定位置管达到了这样的要求。实时超声引导能提高穿刺成功率，但与穿刺前超声定位相比优势不是很大[4]，而且实时引导需对探头进行无菌处理，操作过程复杂。我中心60例患者置入半永久性导管后无1例发生血胸、气胸、血气胸、空气栓塞、心率失常、出血等即刻并发症，血流量均达到要求。我们认为：①尽量减少移开探头与开始穿刺的间隔时间，以便减少因患者体位改变所致的针道变化；②穿刺前先用细针试穿刺，并寻细针穿刺路径进针；③皮下隧道导管弧度尽量大于120度；④导管端口至于右心房入口处。这些方法均是安全穿刺并达到满意血流量的有效措施。

　　参考文献
　　[1]  叶朝阳．长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(3)：231-234．
　　[2]  王质刚.血液净化学[M].2版.北京：北京科学技术出版社，2003，104.
　　[3]  梅长林.叶朝阳.赵学智．实用透析手册[M]．北京：人民卫生出版社，2003,1-5.
　　[4]  Milling TJ Jr.Rose.Briggs WM.et a1.Randomized，controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation：the Third Sonography Outcomes Assessment Program(SOAP3)Trim[J].Crit Care Med，2005,33(8):1764.