神经梅毒1例

[摘要]  梅毒晚期可侵犯中枢神经系统，临床表现无特异性，易误诊、漏诊，尤其在基层综合医院。病史采集、实验室检查对诊断的重要性。及时、及早、规则而足量的治疗。
　　[关键词]  神经梅毒;诊断;治疗原则

　　1  病例资料
　　患者，男，48岁，因“发热1周”入院，体温在38～39℃，伴头晕、头痛（不剧烈），晨起有恶心、呕吐，呕吐为非喷射性胃内容物，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻等不适。曾在医务室对症治疗，效果不佳，遂入我院进一步诊治。自诉高血压病史两年，服用尼群地平10mg 日三次，血压控制尚可，否认既往肝炎、结核、性病等传染病史。查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，血压140/90mmHg,神清语利，全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹，咽红，扁桃体Ⅰ0肿大，右腋下一肿大淋巴结约2cm×3cm，无压痛，质较硬，心肺腹未及明显异常，生理反射存在，脑膜刺激征(-)，病理反射未引出。辅助检查:血白细胞10×10９/L，中性粒细胞百分比73.1%，淋巴细胞百分比20.0%，乙肝五项（-），X现胸片：两肺、心、肋膈角未见异常，腹部B超：未见异常，尿常规：未见异常。
　　结合病史、临床表现及辅助检查，拟诊为扁桃体炎，暂予以静点头孢曲松抗炎治疗，同时完善相关检查，观察病情变化。抗炎六天，体温在37～38.5℃，扁桃体肿大消失，其间行PPD试验强阳性，但未明确找到结核灶，经患者同意予以联合链霉素0.75g肌注试验诊断治疗。治疗9天，症状及体温无明显变化。其间复查血常规：正常，丙肝抗体（-），艾滋病抗体(-），梅毒抗体(+），痰找结核菌3次(-），肥达氏反应(-），外裴式反应(-)。停用头孢曲松及链霉素。观察半月头痛无明显减轻，体温37～38℃之间，怀疑腋下淋巴结结核，经患者同意口服三联抗痨药物试验诊治。期间查血沉45mm/h,尿本-周式蛋白（-），血蛋白电泳（-），甲状腺激素（-），送外院检查血清RPR(+),TPHA(+),左腋下淋巴结针吸病理报告：未见特异性病变细胞，服抗痨药治疗十天头痛及体温无好转，故停用抗痨口服药物。
　　至此，经过近一个半月的检查、诊断、治疗、观察结合检查结果，初步考虑极可能与梅毒有关，再次追问既往史诉约20年前有嫖娼史，近两年有耳鸣、视力下将，双下肢麻木、踩棉花感。立即行脑脊液检查：TPHA(+),脑脊液常规：WBC 40×106  RBC900×106细胞计数940×106，脑脊液:糖1.9mmol/L、氯115 mmol/L、总蛋白1.9g/L，脑脊液免疫球蛋白:IGA7.68mg/dl,IGG53.40 mg/dl,IGM5.19mg/dl,脑脊液：FTA—ABSIgG(+),FTA—ABSIgM(-),RPR(+)滴度1:8,TPPA（+）滴度1：1280;复查血清FTA—ABSIgG(+),FTA—ABSIgM(-)，RPR(+)滴度1∶64。请北京佑安医院专家会诊结合以上检查确诊：三期梅毒 神经梅毒（脑膜神经梅毒）。治疗：静点青霉素钠盐400万u/4h,20分钟滴完，疗程半个月，为防止大剂量青霉素可能出现过敏反应甚至Herxheimer反应，在用青霉素第一次前半小时口服强的松30mg。开始上述治疗后患者体温一直在正常范围，头痛日趋减轻，半月后头痛消失。停药一周后，予静点青霉素钠盐240万U/4h，24小时；之后每周一次静点青霉素钠盐240万U，共三次。患者痊愈出院。

　　2  讨论
　　2.1  梅毒是梅毒螺旋体引起的一种慢性经典性传播疾病。其症状和体征复杂，早期主要侵犯皮肤和粘膜，晚期可侵犯身体的许多脏器，特别是侵犯心脏和中枢神经系统。约30%～40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒，包括树胶肿性梅毒、心血管梅毒、及神经梅毒。其中神经损害可分为无症状性和有症状性神经梅毒两类，前者仅有脑脊液异常，后者表现为急性或亚急性梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等的症状[1]1011-1013。本例患者表现为亚急性梅毒性脑膜炎。
　　2.2  根据有性病接触史或有过早期梅毒(硬下疳)史，同时具有脑膜炎的症状，血清梅毒试验阳性以及脑脊液呈炎症性改变，可以确诊为脑膜神经梅毒。但梅毒症状和体征表现复杂，病程较长。作为基层医院对该病的认识不够，辅助检查手段有限，加上患者隐瞒病史，限制了对该病尽早诊断。
　　2.3  治疗原则  梅毒是可以治愈的，但必须给予及时、及早、规则而足量的治疗，越早治疗效果越好。治疗后应追踪足够的时间，一般在治疗后头一年内，每3个月复查一次包括血清梅毒检测试验如果恢复较好，以后改为每隔半年至一年复查一次。脑脊液检查一般每隔半年至1年检查1次直至脑脊液和血清均已恢复正常，一般对患者至少随访3年之久[1]1016-1018。本患者为外地人员，未能按时追踪。
　　2.4  吉-海氏反应(Jarish-Herxheimer reaction)  是指采用青霉素治疗的头24h之内，由于大量被杀死的梅毒螺旋体所释放出来的外毒素所引致的全身反应和梅毒损害的局部反应，此种反应在数小时之内可达症状的高峰。全身症状表现为高热皮肤发红约24h后可缓解。局部反应在神经梅毒的患者，可出现原来的视力障碍突然加重以及使麻痹性痴呆患者的精神症状如精神错乱和谵妄加重，并偶出现癫痫发作。吉-海氏反应可见于任何方式的驱梅治疗之初，特别易见于血清阳性的早期梅毒。为防止出现此种反应，可在应用青霉素前采用类固醇激素加以防止[2]。本例患者在大剂量应用青霉素前应用了类固醇激素，没有发生任何不良反应。

　　参考文献
　　[1]  李梦东,王宇明.实用传染病学[M].3版.人民卫生出版社 2004.8：1011-1013,1016-1018.
　　[2]  赵辩.临床皮肤病学[M].2版.南京:江苏科学技术出版社,2001: 431-432.