腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发相关危险因素的临床分析

[摘要]  目的  探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发的相关危险因素。方法  收集因子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术并得以随访的96例患者的临床资料，分析患者手术时年龄、孕产次、子宫大小，子宫肌瘤的病理，生长的部位、大小、数目等情况，计算术后复发率，并与复发可能的相关因素进行分析。结果  随访的96例患者中，复发4例，复发率为4.17%，无因肌瘤复发而再次手术的病例，复发时间距手术平均为20.1个月(3.5～52.0个月)。对与复发可能的相关因素进行分析，结果表明，与复发有关的因素为子宫大小、肌瘤大小、生长部位和数目。结论  腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者的子宫大小、肌瘤大小、生长部位和数目，是术后复发的危险因素。
　　[关键词]  子宫肌瘤； 剔除术；复发；相关因素

　　子宫肌瘤是最常见的妇女盆腔实体肿瘤，好发于生育年龄的妇女。手术治疗多采用全子宫切除、次全子宫切除和子宫肌瘤剔除。对希望保留生育能力的年轻患者和坚决要求保留子宫的患者可采用子宫肌瘤剔除术治疗，但可能有部分患者术后子宫肌瘤复发，现结合临床资料对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发的相关危险因素情况进行分析。

　　1　资料与方法
　　1.1  一般资料　2003年1月～2008年1月，在北京市崇文区第一人民医院因子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的妇女且有完整随访资料者共96例。手术时患者年龄27～46岁，平均33.25岁，手术标本均由病理学检查确诊。
　　1.2  手术情况  采用气管插管内全麻，膀胱截石位，取头低足高位，于脐环上缘弧形切开10 mm，气腹针穿刺建立CO2气腹，压力13～15mmHg，在左下腹以及与此孔相距8～10 cm取左上方处穿刺置入5～10 mm Trocar，右下腹置入5 mm Trocar，穿刺针在瘤体边缘的子宫肌层上注入垂体后叶素10 u，于肌瘤突出最明显的部位根据肌瘤生长部位和生长特点，用单极电凝钩纵行或横行或梭形切开肌瘤假包膜，裸露瘤体，切口长与瘤体直径等长，用大抓钳夹持肌瘤旋转牵拉，电钩或钩剪分离假包膜，电凝出血包膜与瘤蒂或套扎瘤蒂，用1号微乔线8字缝合小瘤穴和连续缝合关闭较大瘤穴，不留死腔，换入15 mm Trocar用电动旋切刀粉碎肌瘤取出，分层缝合脐孔及穿刺孔，术后常规予3～5 d抗生素预防感染。术中证实为单发肌瘤45例(46.88%)；多发肌瘤51例(53.13%)。肌壁间肌瘤28例(29.17%)；浆膜下肌瘤21例(21.88%)；同时存在肌壁间和浆膜下肌瘤47例(48.96%)。
　　1.3　随诊　随访时间2年(0.5～5.0年)， 复发标准为术后6个月后新发现的子宫肌瘤，经由妇科检查和盆腔B超证实。

　　2  结果
　　2.1  复发情况　随访的96例患者中，复发4例，复发率为4.17%，无因肌瘤复发而再次手术的病例，复发时间距手术平均为20.1个月(3.5～52.0个月)。
　　2.２  复发因素分析　对复发组与未复发组的各项因素进行分析， 如年龄、孕产次、子宫大小，子宫肌瘤的病理，生长的部位、大小、数目等。结果表明，与复发有关的因素为子宫肌瘤大小和数目，4例复发病例均为多发性子宫肌瘤，最大肌瘤直径均大于6cm，见表1。
表1  肌瘤剔除术后复发相关因素分析
 　　　　　　　肌瘤大小  　　　　　　　　　　肌瘤数目
 　　　　　　<6 cm 　≥6cm  　　　　　　  1个  　≥2个 
例数(n)　　　　 39 　　57  　　　　　　　　 45 　　 51
复发例数(n)　　 0 　　　4 　　　　　　　　 0 　　　4
复发率(%)  　　 0 　　　7.02  　　　　　　　0 　　7.84

　　3  讨论
　　腹腔镜手术的成功与否与恰当掌握适应证直接相关，另外，与术者腹腔镜手术技巧掌握的熟练程度、手术器械是否完善等综合因素有关。为提高手术成功率，我们将腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证定为子宫浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，肌瘤数目1～4个，肌瘤体积较小且位置深的肌瘤术前可用阴道B超来定位。本组资料96例，均在腹腔镜下成功实施子宫肌瘤剔除术，取得良好效果，无中转开腹。
　　如传统的子宫肌瘤剔除术一样，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后，肌瘤仍有复发的危险。本组资料显示腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后的复发风险在5年内为4.17%，子宫肌瘤的大小、个数与生长的部位是术后子宫肌瘤复发的危险因素，本组资料的复发率较文献报道[1]的复发率低，可能与患者术前B超定位准确，适应证选择合适，施术者腹腔镜技术纯熟有关。对于术后复发患者，处理上仍可根据临床症状、肌瘤的生长速度、患者年龄、是否进行生育随访或二次手术治疗。总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全、可靠的手术方式，但我们必须严格掌握它的适应证。
　　腹腔镜下子宫肌瘤剔除术能保持机体内环境的稳定，手术具有损伤小，腹壁切口小，对腹腔干扰少，术后病率低，患者恢复快，住院时间短等特点[2]。由于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术能减少术后粘连，有改善不孕和保留生育功能的双重目的。Sammour等[3]报道，有5%～10%的不孕患者可能与子宫肌瘤有关，浆膜下或壁间子宫肌瘤的切除能够改善孕卵的种植率，大约50%的不孕患者在肌瘤剔除后可妊娠。这对渴望生育的患者尤其有利。腹腔镜子宫肌瘤剔除术中止血及关闭子宫残腔是保证手术成功的关键，掌握镜下缝合技术是前提，随着妇科腹腔镜手术的不断发展，腹腔镜下缝合的可行性，已经使得在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为安全可行的，值得推广的技术。

　　参考文献
　　[1]  Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, et al. Recurrence of leiomyoma after myomectomy[J]. Hum Reprod Update,2000,6:595-602.
　　[2]  冯凤芝,冷金花,郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志,2004,39(1):65-67.
　　[3]  Sammour A,Tulandi T. Laparoscopic fertility promoting procedures of the fallopian tube and the uterus[J].Int J Fertil WomensMed,2005,50:145-150