急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊溶栓疗效及安全性分析

[摘要]  目的  通过对无溶栓禁忌证的急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者进行溶栓，尽可能早的开通梗死相关血管，以提高患者的存活率，改善患者的生活质量。方法  针对STEMI进行尿激酶（非特异性纤溶酶原激活剂）150ku溶栓（<12小时），同时进行抗血小板，镇痛（吗啡注射液）等综合干预； 2010年开始对急性ST段抬高性心肌梗死进行尿激酶急诊溶栓，方法同前。结果  住院溶栓率（22.22%），<3小时溶栓率5.56%；急诊溶栓率（22.22%），<3小时溶栓率16.67%。溶栓率控制在3小时之内，急诊显著高于收入院之后。两者差异有显著意义（P<0.05）。结论  急诊积极有效的综合干预，是提高急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊抢救成功率，降低死亡率，改善心功能，改善长期预后的重要因素。
　　[关键词]   心肌梗死；急诊溶栓；疗效；安全性

　　随着人们生活水平的提高，冠心病患病率逐年提高。而对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的高凶险性，高死亡率，它的治疗核心仍然是尽早解除冠脉梗阻，最大限度减少心肌坏死，以期快速缓解症状，防止心室重塑、扩大，从而减少心衰及恶性心律失常的发生［1］。药物溶栓治疗及近二十年来经皮冠脉介入（PCI）技术的开展，极大地降低了冠心病死亡率。本文就如何提高溶栓开通梗塞血管进行了相关研究。

　　1  对象与方法 
　　1.1  一般资料  入选病例为2005年1月～2011年3月我院收治的80例AMI患者，其中72例STEMI患者，占90%。其中男性68例，年龄最小44岁，最大80岁,平均年龄61岁；女性12例，年龄最小50岁，最大76岁，平均年龄67岁。前壁心肌梗死占50%，下壁心肌梗死占38.89%，下后壁心肌梗死占5.56%，右室心肌梗死占5.56%。
　　1.2  选择标准  全部病例选择标准如下：①STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mv或肢体导联ST段抬高≥0.1mv或新出现的左束支传导阻滞的患者；②STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高的患者（非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害）。③心源性休克患者，右室心肌梗死及年龄大于75岁的患者，应该首选PCI或CABG，如无条件或明显延迟，可考虑溶栓治疗，但要慎重。④心肺复苏过程中溶栓可能无效；⑤无溶栓禁忌证者。
　　1.3  方法  2005年结合我院实际开始针对STEMI进行尿激酶150ku标准溶栓（<12小时），同时进行抗血小板，抗凝，降血脂，镇痛（吗啡注射液）等综合干预；考虑到尿激酶是同种异体蛋白制剂，因个体差异有过敏及恶心等可能情况的发生，因此溶栓前肌注甲氧氯普胺注射液10毫克和苯海拉明注射液25毫克。考虑到安全性2010年才开始对STEMI进行尿激酶急诊标准溶栓，入选病例标准及方法同前。比较急诊溶栓率和收入院后溶栓率，尤其发病小于3小时溶栓率。
　　1.4  统计学方法  最后对所得数据采用SPSS11.5软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验。

　　2  结果  72例STEMI患者中从发病到来院就诊时间比例见表（1）。
　

表1  患者来院就诊距发病时间及来院后溶栓率

发病至就诊时间	病人就诊比例（例数比）	溶栓比例（例数比）
<3小时	33.33%（24/72）	66.67%（16/24）
3～12小时	33.33%（24/72）	66.67%（16/24）
12～24小时	5.56%（4/72）	0.00%（0/24）
>24小时	27.78%（20/72）	0.00%（0/24）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　在3小时内就诊不溶栓的患者是经过积极吸氧，镇痛，抗血小板及扩血管等治疗，胸痛在半小时内缓解，抬高的ST段回落。在3～12小时内就诊的患者不溶栓的患者年龄均由于大于75岁，或有溶栓禁忌证。住院患者与急诊患者溶栓率比较见表2。
　

表2  住院患者与急诊患者STEMI溶栓率比较

	住院患者（例数比）	急诊患者（例数比）
溶栓率（发病<12小时）	22.22%（16/72）		22.22%（16/72）
溶栓率（发病<3小时）	5.56%（4/72）		16.67%（12/72）
溶栓成功率	100%（20/20）		100%（28/28）

　　其中有两例自行到有条件的医院进行冠脉造影，均显示堵塞血管有血流。溶栓后死亡的患者为0例，溶栓前死亡率5.56%(4例/72例)。院内无论急诊溶栓还是入院后溶栓，均有效，再灌注心律失常发生率轻（偶发室性早搏或房性早搏），患者无明显恶心呕吐及过敏现象发生。
急诊溶栓患者在3小时内溶栓率(16.67%)明显高于收入院患者(5.56%),结果进行卡方检验（x2=6.25），二者差异有显著意义（P<0.05）。

　　3  讨论 
　　无论住院患者还是急诊患者如果发病后积极就诊，再灌注率都较高，尤其3小时内，几乎达到100%；随着时间的延误，再灌注率明显下降，12小时尤其24小时后就诊的患者，堵塞血管再灌注率几乎为0。据相关文献报道：溶栓疗法是急性心肌梗死治疗史上对死亡率下降最显著的一项治疗措施[2]。溶栓治疗应严格掌握在其“时间窗”内，静脉溶栓从患者到急诊室就诊至开始溶栓时间要求在30min内启动，并最好在胸痛发作2～3h内实施［3］，才能使梗塞相关血管（IRA）达到充分而持续的再灌注，才能抢救大部分濒死缺血心肌，减少梗塞范围，保存心功能和降低死亡率［4］。而延迟再灌注1小时相当于增加1%的绝对死亡率；在症状发生后前4～6小时呈线性关系［4］。国内最大规模的尿激酶注册研究显示：STEMI发病90分钟内溶栓开通率（冠脉造影提示）可以达到72.6%以上［5］。
　　特异性纤溶酶原激活剂（如瑞替普酶）疗效更好，（目前国内应用率仅占2.7%）［6］；因我院目前没有备用该药物，所以没有研究。
下列情况首选溶栓［5］：(1)不具备24小时急诊PCI治疗条件的医院。(2)不具备24小时急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。(3)具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续在3小时内），而直接PCI明显延迟。(4)具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3小时，但PCI开通血管时间大于90分钟。(5)溶栓治疗后患者出现下列情况为PCI的适应证［5］：①再灌注治疗失败；②休克和血流动力学不稳定；③心力衰竭和或肺水肿；④严重心律失常；⑤持续存在缺血。
　　本组症状持续时间>24小时就诊的患者占27.78%，如何提高这部分患者防范意识，缩短就诊时间，也是以后要思考的。2011年中国南方心血管病学会议在当代指南［7］中推荐STEMI首选直接PCI为再灌注治疗手段，溶栓治疗为2h内不能实现PCI、无禁忌证患者的替代选择。
　　总之，如何选择恰当的血管开通策略应该根据患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至有条件的导管室所需时间及患者的经济承受能力，综合考虑。同时积极进行冠心病防治知识普及教育，提高冠心病防范意识，尽可能缩短院外延误时间和到达医院后延误时间。而急诊积极有效的以溶栓为主的综合干预，是提高我市急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊抢救成功率，降低死亡率，同时改善患者长期预后的重要因素，同时操作得当也是相对比较安全的一项治疗措施。

　　参考文献
　　[1]  中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996,24（5）：328-329.
　　[2]  全军心血管内科专业委员会.急性冠脉综合征的诊断及处理纲要、心力衰竭治疗纲要[M].北京：人民军医出版社，2002:1-13.
　　[3]  钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999：843-949.
　　[4]  林荣，郭继鸿.心血管疾病的现代观点[M].北京：北京大学医学出版社，2005:330.
　　[5]  中国医师协会心血管内科医师分会.心血管疾病防治指南和共识2009：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识[M].北京：人民卫生出版社，2009：1-11.
　　[6]  中国医师协会心血管内科医师分会.心血管疾病防治指南和共识2008：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识[M].北京：人民卫生出版社，2008:183-198.
　　[7]  林曙光.当代心脏病学新进展[M].北京：人民军医出版社，2011：294-296.