甲状腺功能亢进合并急性冠脉综合征7例报告

甲状腺功能亢进是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺激素通过其特异性受体发挥多种生物学效应，心血管系统即是重要的靶器官之一，但甲状腺功能亢进伴急性冠脉综合征为甲亢较少见的心脏表现。近3年我院收治了7例该类患者，现对其临床发病情况，发病机率及治疗作进一步探讨。

　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  本组甲亢7例，男性4例，女性3例，年龄34～57岁，诊断甲亢合并心绞痛3例，其中2例为变异型心绞痛，急性ST段抬高型心肌梗死3例，非ST段抬高型心肌梗死1例。患者临床资料见表1。

表1 患者一般资料

病例	年龄	性别	吸烟	糖尿病	临床症状	甲状腺素（Pmol/L）	血脂（mmol/L）	肌钙蛋白ug/ml	心电图
1	34	男	否	否	反复发作性胸闷1月，加重1天	FT3 63.44 FT4 346.89 Tsh 0.09	TC 3.12 TG 0.28 LDL-C 2.04	0.98	STV2-V6上抬0.15-0.3mv
2	48	女	否	否	反复发作性胸闷2年，再发伴加重3小时	FT3 34.52 FT4 79.26 Tsh 0.19	TC 4.55 TG 1.05 LDL-C 1.83	4.76	STV1-V6压低0.1-0.25mv
3	41	男	否	否	发作性胸闷3月，再发加重2天	FT3 34.55 FT4 32.16 Tsh 0.06	TC 3.06 TG 1.07 LDL-C 1.84	1.32	STV4--V6上抬0.20-0.3mv
4	45	男	否	否	持续性胸痛7小时	FT3 32.44 FT4 44.51 Tsh 0.22	TC 3.07 TG 0.87 LDL-C 1.32	9.24	STⅡⅢaVF上抬0.20-0.35mv
5	53	女	否	否	发作性胸痛近1年，加重3小时	FT3 94.13 FT4 55.36 Tsh 0.17	TC 4.21 TG 0.65 LDL-C 1.94	10.34	STⅡⅢAvf、V3R-5R上抬0.10-0.35mv
6	42	女	否	否	反复发作性胸闷近2月，加重1周	FT3 74.15 FT4 61.88 Tsh 0.24	TC 3.34 TG 0.88 LDL-C 1.67	1.23	STⅠaVl v2-6压低0.1-0.2mv
7	57	男	吸	否	持续性胸痛伴大汗6小时	FT3 165.76 FT4 59.41 Tsh 0.01	TC 3.97 TG 1.01 LDL-C 2.45	18.17	STV1-6抬高0.2-0.6mv

　　2 结果
　　1例急性广泛前壁心肌梗死患者在临时起搏器保护下行急诊冠脉介入治疗，前降支近段管狭窄约70%，行支架植入术；另2例心梗患者予尿激酶溶栓治疗，溶栓后2小时胸痛缓解，ST段回落大于50%，CK-MB酶峰提前出现14小时内，间接征象提示溶栓成功。所有患者予服用抗甲状腺药物，阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片，阿托伐他汀钙及非二氢比啶类钙离子拮抗剂。肌注低分子肝素及静脉泵入硝酸甘油等治疗后，胸闷、胸痛缓解，6例患者入院后1周至3周内行冠状动脉造影，其中3例冠状动脉正常，2例冠状动脉粥样硬化，1例冠状动脉狭窄约50%。所有患者经治疗后胸痛缓解出院，其中3例冠状动脉造正常患者无心血管疾病危险因子，阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片，阿托伐他汀钙服用1年后停用。

　　3  讨论
　　心脏是甲状腺疾病中反应最强烈的器官。甲状腺对心脏的作用是多变而复杂的[1]，其中某些作用是继发于交感神经系统活性的改变即β肾上腺素样作用。有研究表明，甲状腺素的拟交感特征是通过肾上腺素活性的增高，儿茶酚胺与受体亲和力的改变或受体后机制的改变实现的。最近又证实，甲状腺激素可增加β肾上腺素受体mRNA的水平[2]。另研究表明，甲亢时，蛋白激酶的活性增强。而在冠状动脉痉挛的细胞内机制的研究中发现蛋白酶介导的途径及Ca2+从肌浆网的释放是血管平滑肌收缩的重要细胞内机制[3]。因此甲状腺激素对心脏的上述多种作用，具备了冠状动脉发生痉挛的多种条件，以至冠脉正常的甲亢患者可诱发变异性心绞痛，在冠状动脉粥样硬化的患者，由于冠脉收缩，损伤冠脉血管内皮，斑块破裂，白栓TXA增加，血小板聚集，血栓形成，即可发生急性心肌梗死。
　　本组资料显示，甲亢合并急性冠脉综合征患者，其发病年龄较轻，通常无心血管疾病的危险因素，心绞痛发作频繁，常规的抗心绞痛药物治疗效果不佳。治疗如能及时抗甲亢治疗，则心绞痛症状易缓解。对于甲亢合并急性冠脉综合征患者行冠状动脉造影，建议在甲亢症状缓解后进行，由于T4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放需要两周时间，所以抗甲状腺药物开始发挥作用多在4周以上，因此对初次诊断甲亢的急性冠脉综合征的患者，在服用抗甲状腺药物4周以上再行冠状动脉造，这样可减少由于冠状动脉痉挛而影响对冠状动脉造影结果的判断。
综上所述，甲亢是急性冠脉综合征的一个少见病因，但所造成的结果是很严重的，我们临床医师应予重视。

　　参考文献
　　[1]  曲英秋.170例甲状腺机能亢进患者的心电图解析[J].当代医学，2009,15（31）:10,127.
　　[2]  Bahouth SW.Thyroid hormones transcriptionally regulate theβ-1 adrenergic receplor gene in cultured venteicular myocyte[J].J Biol Chem,1991,266:15836.
　　[3] 严子才.变异性心绞痛的现代概念[J].心血管病学进展,200,21(1):7.