时间：2011-06-17 10:08 来源：当代医学 作者：王彦隆 房瑞芹
[摘要] 目的 探讨心脏瓣膜置换术体外循环管理方法。方法 选取2009年3月～2010年7月期间心内科54例心脏瓣膜置换术患者，在体外循环过程当中应用膜式氧合器，以1∶4氧合血心肌保护液灌注主动脉根部；置换术完成而鼻咽温度未恢复至35℃患者，行主动脉开放；升主动脉开放前加利多卡因100㎎；依照患者的电解质检测情况合理补充血清钠、钾、镁离子；严重心脏瓣膜疾病患者，合理增加辅助时间。结果 在54例心脏瓣膜置换术患者当中，有39例患者心脏自动复跳，约为72.22%；15例患者心脏通过电击除颤而复跳，约为27.78%。54例心脏瓣膜置换术患者体外循环时间为77～279 min，平均120min；主动脉阻断时间为46～189min，平均65min。结论 在体外循环过程当中，选取膜式氧合器，可以确保充分的转流时间1∶4氧合血心肌保护液灌注能够较好地促使心脏自动复跳；在心脏瓣膜置换术过程中联合多种辅助方法，能够有效保护患者的重要器官功能、提高心脏瓣膜置换术成功率、改善患者的预后生活质量，值得临床借鉴应用。
[关键词] 心脏瓣膜置换术；体外循环；管理方法
在临床当中，心脏瓣膜置换术逐渐被越来越多的心脏瓣膜疾病患者所接受。合理有效的体外循环管理方法对于减少心脏瓣膜置换术患者临床并发症发生率、降低临床死亡率、提高患者的手术疗效有着十分重要的意义[1]。我科室于2009年3月～2010年7月期间对54例心脏瓣膜疾病患者实行了瓣膜置换术，并采取了合理有效的体外循环管理方法，取得了较为理想的手术治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年3月～2010年7月期间我科室54例心脏瓣膜置换术患者，男21例，女33例；年龄16～59岁，平均年龄49.7岁；心功能分级；Ⅱ级27例；Ⅲ级19例，Ⅳ级8例；54例患者当中，43例为二尖瓣疾病，3例为主动脉瓣疾病，8例为二尖瓣联合主动脉瓣疾病。3例患者伴三尖瓣关闭不全，7例患者肝大，6例患者伴房颤。
1.2 方法
1.2.1 仪器设备 人工心肺机，膜式氧合器，一次性塑料体外循环管道。
1.2.2 体外循环法 ①采取中度低温，中度血液稀释法，以乳酸林格液联合血定安作为预充液，预充总量为1200～2000mL[2]；右心房过大、三尖瓣关闭不全及肝大者适当以白蛋白预充取代晶体预充。②在体外循环过程当中，鼻咽温度保持于28℃～32℃，灌注流量2.4～2.8L/（m2·min），HCT为0.18～0.27，阻断心肌后以（1∶4）氧合血心肌保护液灌注主动脉根部，第一次以20mL/kg为灌注标准，半小时后行第二次灌注，剂量为原剂量1/2[3]；心脏相对较大者第一次灌注量要充分，确保心脏彻底停跳；主动脉瓣关闭不全患者可于双侧冠状动脉入口处行灌注。③在手术过程当中，要最大限度减少主动脉阻断所需时间，置换术完成而鼻咽温度未恢复至35℃患者，可以将主动脉开放，使温度自然恢复、心脏自然复跳。升主动脉开放前加利多卡因100mg，心脏复跳后加氯化钙1～2g[4]。④在体外循环过程当中，监测患者基础生命体征、心电图、中心静脉血压、尿量等相关情况，依照患者的电解质检测情况合理补充血清钠、钾、镁离子。⑤严重性心脏瓣膜疾病患者，可以合理增加辅助时间。
1.3 统计学方法
应用SPSS8.1对数据进行统计学分析。
2 结果
2.1 54例心脏瓣膜置换术患者心脏复跳方式
在54例心脏瓣膜置换术患者当中，有39例患者心脏自动复跳，约为72.22%；15例患者心脏通过电击除颤而复跳，约为27.78%。
2.2 54例心脏瓣膜置换术患者体外循环、主动脉阻断时间分析
54例心脏瓣膜置换术患者体外循环时间为77～279 min，平均120 min；主动脉阻断时间46～189 min，平均65 min。
2.3 血钾、尿量等相关情况
54例心脏瓣膜置换术患者在转流过程中血钾保持在4.5mmol/L，尿量为550～2350mL，平均尿量为850mL。54例心脏瓣膜置换术患者均成功实施手术，无一死亡病例，手术后患者症状均得到了不同程度的改善。
3 讨论
在临床当中，心脏瓣膜疾病患者往往存在心室扩大，心脏收缩功能下降，其中伴三尖瓣关闭不全患者较多存在肝大等临床相关症状，患者呼吸功能有所下降，为瓣膜置换术带来了一定的困难，因而有效的体外循环管理措施对于手术顺利实施有着十分重要的意义[5]。
3.1 膜式氧合器的应用
膜式氧合器有着良好的气体交换功能，由于血、气无直接性融合，因而可以较好地防止引发气体栓子，降低对红细胞的损伤程度，减少体外循环过程中肺脏的相关症状，有着良好的手术应用效果。
3.2 合理保护心肌
以1∶4氧合血心肌保护液灌注主动脉根部，可以供给心肌充分的能量物质，促进心脏自动复跳。在本文所研究的54例心脏瓣膜置换术患者当中，有39例患者心脏自动复跳，约为72.22%；15例患者心脏通过电击除颤而复跳，约为27.78%。由此可以看出，大部分患者为心脏自动复跳，手术效果较为理想。心脏相对较大者第一次灌注量要充分，防止由于室颤而导致能量的过度损耗。主动脉瓣关闭不全者可行切开灌注，合理增加灌注量，使心室完全灌注，加强对于心肌的保护。
鼻咽温度未恢复至35℃患者，也要及早开放冠状动脉。依据临床相关资料调查研究结果显示[6]，冠状动脉阻断时间较长者对心肌所造成的损伤也相对较大，因而要及时开放主动脉。本文54例心脏瓣膜置换术患者体外循环时间为77～279min，平均120min；主动脉阻断时间46～189min，平均65min。体外循环时间及主动脉阻断时间控制相对较为合理。
在手术过程当中要对左心室进行有效的减压，以此提高对于心肌的保护效果。降低左心室压力，可以有效减少心肌能量的损耗、增强心肌血供。在进行灌注时，要合理控制患者血压，避免患者血压出现过度降低情况。尤其对于存在相关器官淤血情况者，由于静脉管的引流相对比较多，因而血压过低的几率相对较大，并可进一步引发灌注不充分，导致心肌缺血。
3.3 及时处理血液相关症状
肝大、淤血等不良情况患者往往伴有贫血，血中蛋白含量降低，在手术过程当中，可以预充白蛋白，并进行超滤。由于较长时间的淤血症状，患者往往存在凝血功能的异常，因而在手术中要尽量避免对血细胞的损伤，合理应用抑肽酶等药物，提高血小板凝血功能，降低患者的出血量。
3.4 保持肝脏功能
部分心脏瓣膜疾病患者由于较长时间的淤血而存在一定的肝脏功能损伤，因而在手术过程当中要保持充分的灌注压力，使得肝脏血流充足，有效保护肝脏功能[7]；中度低温可以减缓肝脏代谢，降低耗氧量，维护肝功能。
3.5 维持电解质平衡
在心脏瓣膜置换术体外循环过程当中，要及时有效地纠正电解质紊乱，维持电解质平衡。患者在手术之前应用利尿剂往往能够导致血钾降低，从而进一步引发心律失常[8]，因而要依照患者的尿量及电解质检测情况合理补充血清钠、钾、镁离子。本文54例心脏瓣膜置换术患者在转流过程中血钾保持在4.5mmol/L，尿量为550～2350mL，平均尿量为850mL。54例心脏瓣膜置换术患者均成功实施手术，无一死亡病例，手术后患者症状均得到了不同程度的改善。由此可以看出，及时纠正电解质紊乱、维持电解质平衡，对于提高手术治疗效果有着十分重要的临床意义。
本文对54例心脏瓣膜疾病患者瓣膜置换术的体外循环管理方法进行了相关探讨，并通过对患者的手术治疗效果进行分析总结得出，在体外循环过程当中，选取膜式氧合器，能够较好的确保充分的转流时间，1∶4氧合血心肌保护液灌注可有效促使心脏自动复跳，同时在心脏瓣膜置换术过程中结合多种辅助方法，能够有效保护患者的重要器官功能、提高心脏瓣膜置换术成功率、改善患者的预后生活质量，值得临床借鉴应用。
参考文献
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