血液灌流联合血液透析治疗蜂螫伤致急性肾功衰体会

[摘要]  目的  观察血液灌流(HP)﹢血液透析(HD)联合治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭(ARF)的疗效。方法  对15例蜂蛰伤致急性肾功能衰竭的患者，予以HP﹢HD治疗，并观察其疗效。结果  HP﹢HD联合治疗次数2～5次，15例中痊愈14例，死亡1例，治愈率93.3%。结论  血液灌流与血液透析联合治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭是行之有效的方法。
　　[关键词]  血液净化；蜂蛰伤；急性肾功能衰竭

　　蜂蛰伤在我国山区较为常见，大部分患者症状轻，及时处理预后较好，但部分蜂蛰伤致急性肾功能衰竭，这部分患者大多数病情危重，若不及时治疗，将会危及生命。我院于2003年1月至2010年10月共收治53例蜂蛰伤，其中15例发生急性肾功能衰竭患者，15例患者经过血液净化（HP﹢HD)、局部处理以及对症治疗后，疗效显著，治愈率高，现总结如下。

　　1  资料和方法
　　1.1  一般资料  所有患者15例均为我院救治的住院患，其中男性10例，女性5例，年龄最大者61岁，最小者16岁，平均年龄（32.0±3.5）岁，职业中14例为农民，1例为居民，15例均发生在夏秋季受蜂群攻击，以秋末季节受伤为多，受伤部位多为暴露部位或薄衣穿着处，蛰伤最少1处，最多100处，蛰伤3到5处者3例，5处到10处以下者5例，10～20处以上5例；20处以上者2例，螫伤部位为多为头部、肢、胸背。蜂螫伤后入院时间最短为1小时，最长者36小时。15例均有局部皮肤2～4mm范围皮肤坏死变黑，水疱，红斑、肿胀和疼痛,出现腰疼，尿量减少（450±140ml/d），尿常规：蛋白﹢～﹢﹢，红细胞1～3/HP,肾功检查：肌酐（450.50±120.30）Umol/L,BUN（18.4±5.3）mmol/L，以及其他改变LDH（350.6.4±115.3）U/L、AST（250.80.4±45.6）U/L。
　　1.2  治疗方法
　　1.2.1  全身治疗：15例均采用氢化考的松100～200mg/d，同时给予大剂量维生素C(6～8g／d),部分患者给予非那根(12．5～5 0mg)肌肉注射，并给予季德胜蛇药口服，常规给予抗感染、利尿及碱化尿液、维持酸碱平衡和防治水、盐电解质紊乱等对症处理。
　　1.2.2  局部治疗  蛰伤处尽量拔出针刺，局部可用弱酸性溶液清洗，疼痛时可给予止痛治疗，局部给用秀德胜蛇药外涂和硫酸镁或碳酸钠液湿敷处理。　　
　　1.2.3  血液净化治疗  全部使用瑞典金宝公司AK95血液透析机，使用瑞典金宝6LR血透器及碳酸氢盐透析液，灌流器采用珠海医用生物材料有限公司生产的HA230大孔吸附树脂，11例直接穿刺动静脉建立血管通路，4例采用颈内静脉插管,血流量为150～200ml／min,透析液流量500ml／min，先用HP﹢HD治疗，HP治疗时间为2h后取下灌流器继续HD治疗2h，每次HD时间为4h。15例患者最少HP﹢HD治疗2次，最多5次，均使用低分子肝素抗凝(4000～6000)U。

　　2  结果
　　14例痊愈出院，死亡1例，为群蜂蛰伤（蛰伤多达100余处），蛰伤后36小时入院，入院后检查发现肝肾心肌严重损害，经积极抢救无效死亡，住院时间最短14天，最长48天，平均住院（23±4）天。

　　3  讨论
　　毒蜂蛰人后，毒素迅速进入体内，蜂毒的主要成分为神经毒、蚁酸、蛋白质、组织胺、缓激肽、5-羟色胺和胆碱酯酶[1]。其中的神经毒素对中枢神经系统有毒性作用，可造成溶血、横纹肌溶解及凝血机制障碍，从而导致血红蛋白及肌红蛋白阻塞肾小管而引起急性肾小管坏死，出现急性肾功能衰竭，同时造成心肌的损伤和抑制。其组织胺类物质可引起机体致敏，使脏器毛细血管受损、通透性增加，激肽类物质可扩张血管平滑肌引起低血压，从而进一步加重急性肾功能衰竭，导致严重的酸碱平衡失调、电解质紊乱及水钠潴留[2]。  
　　鉴于重症毒蜂蜇伤患者体内毒素成分及机体反应状态．有效的血液净化治疗可大大提高抢救成功率，减少病死率。严重毒蜂蜇伤早期应行血液灌流、血液透析治疗，以清除血液中各种毒性物质，特别是脂溶性毒素；HP能清除大分子毒素（脂溶性毒素），HD能清除小分子毒素，超滤多余水分及纠正酸碱平衡失调、电解质紊乱，而HD能纠正酸碱中毒和电解质紊乱，二者联合（HP+HD）能帮助患者排毒、纠正电解质失调、维持血压，消除机体内环境失衡后堆积的代谢废物及炎症介质、肌酐、尿素氮等毒素[3]，从而减少死亡率，减轻患者经济负担，并缩短病程尽早恢复肾功能。本组15例蜂蛰伤致急性肾功衰经HP﹢HD以及激素、局部处理等治疗，14例痊愈出院，死亡1例，治愈93.3%（14/15），同时发现死亡患者蜂螫伤部位多达100余处，蜂螫后36h入院时间长，并发多器官损害（心、肝、肾、DIC等）有关；同时发现1例患者仅1处蜂螫伤，螫伤后（4～6h）迅速出现肾脏、心脏、肝脏损害。
　　本组观察表明HP﹢HD联合治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭(ARF)疗效确切，治愈率高(93.3%)，同时发现单蜂螫伤可致严重损害，螫伤后入院时间越晚死亡风险越大，特别是多处峰螫伤。故建议患者螫伤后及时就诊，临床医师要重视蜂螫伤，包括单一蜂蛰伤。
　　

　　参考文献
　　[1] 王汉民，许国双．血液净化治疗重度蜂蛰伤致多脏器功能障1例[J]．中国血液净化杂志，2003，11(2)：635．
　　[2] 田兆嵩．治疗性血液成分单采和置换术／／田心嵩．临床输血学[M]．北京：人民卫生出版社，1998：116—117．
　　[3] 高夏芬，程勇军，陈彩娥，等．血液净化治疗急性氟硅酸钠中毒[J]．中国中西医结合肾病杂志，2002，9(3)：542．