桥脑出血38例分析

[摘要] 桥脑出血由于出血量多少不同致使临床症状多种多样。常见临床表现有颅神经交叉瘫、意识障碍、四肢驰缓性瘫、瞳孔针尖样缩小、中枢性高热、去大脑强直及中枢性过度呼吸等。少见一个半综合征、偏侧手足徐动、核间性眼肌麻痹伴肢体瘫及一过性肢体抽搐、癫痫发作等。桥脑出血根据临床典型定位体征可基本确定诊断，而无临床定位体征者早期诊断困难，此时及早行头CT检查尤为重要。自1998年1月～2004年1月经头CT确诊桥脑出血38例。现对其临床表现、CT检查及治疗情况报告如下。
　　[关键词]  脑出血;桥脑出血;病倒报告

　　1  临床资料与方法
　　1.1  一般资料  本组男30例，女8例，年龄28～76岁，平均52岁。既往有高血压病者26例，冠心病病史者4例，糖尿病病史者2例，风湿性心脏病病史者1例，肾病病史者2例，脑梗塞病史者3例，脑出血病史者8例，18例血脂异常，12例有心肌缺血及心律失常，均急性发病。活动中发病26例，休息时发病8例，睡眠中发病4例。发病至入院时间1h内14例，1h～3h20例，4h～6h2例，10h2例。
　　1.2  临床表现
　　1.2.1  症状
　　血压高于200/130mmHg者22例，否认高血压病者6例（平素未测血压，但发病后血压均高)，中枢性高热39℃～42℃14例，意识不清14例，头痛16例，呕吐18例，头晕22例，单瘫3例，偏瘫22例，四肢瘫6例，言语不清18例，面部麻木6例，视物不清2例，耳鸣2例，吞咽困难4例，抽搐2例，交叉瘫16例，
　　1.2.2  体征
　　周围性面瘫17例，中枢性面瘫10例，无肢体运动障碍2例，偏身感觉障碍3例，交叉s性感觉障碍4例，共济失调10例，眼位改变（水平凝视麻痹10例，垂直注视麻痹2例，核间性眼肌麻痹4例，Horner＇s征1例，眼睑下垂1例，垂直性眼震4例，水平眼震14例，瞳孔针尖样缩小8例），交叉性感觉障碍4例，脑膜刺激症10例。
　　1.2.3  并发症
　　应激性溃疡16例，血糖增高4例，脑心综合征16例，肺部感染10例，泌尿系感染6例，急性肾功能衰竭2例，呼吸衰竭10例，多器官衰竭2例，尿崩症2例，Milard-Gubler综合征12例，Fovill综合征6例，1个半综合征2例，桥脑腹侧正中综合征2例，桥脑被盖部综合征3例，闭锁综合征1例。
　　1.3  头CT检查  所有患者均于21h内行头部CT检查，显示桥脑部位有椭圆、不规则或点状高密度影，CT值56～78Hu之间，平均57Hu，出血灶直径0.4～208cm，出血量0.2～13.8ml左右。
　　1.4  治疗方法  所有患者均给予降颅压控制血压、适当应用止血药、脑保护、防治并发症、抗感染、保持呼吸道通畅、应用呼吸兴奋剂、静点甲氰咪胍及鼻饲冰盐水等治疗，预防应激性溃疡。

　　2  结果
　　愈后与出血量直接相关，多数学者认为血肿量5ml以下，存活率高，愈后良好。本组死亡12例，6ml(出血量)以上者10例，1例出血量4ml，死于并发症。本组出血量3ml以下者恢复较好。

　　3  讨论
　　3.1  本组38例中，30例有高血压病史，8例平素未测血压，否认高血压病史，入院后血压明显增高，急性期过后仍有3例血压偏高，另4例血压不高，1例年轻女性，有风湿性心脏病史，考虑为血管畸形。故本组高血压、动脉硬化占79.3%[1]。
　　3.2  临床表现  根据出血部位可将桥脑出血分为被盖基底型、基底型、被盖型。本组被盖基底型19例，占50%。桥脑中线旁的出血是由于旁中央动脉的破裂所致，较外侧的出血是由短旋动脉破裂出血所致，桥脑背外侧的出血由长旋动脉破裂所致。旁中央动脉由于血流方向与基底动脉相反，行程长，承受压力大易破裂出血，故基底被盖型出血最多，因桥脑中心有向心、离心等各种纤维通过，基底被盖型出血易致血液弥散，故临床症状也重。
　　本组38例，死亡12例，其中8例为基底被盖型出血。本组单侧出血21例，双侧出血17例，其中单侧出血左/右之比为9/12，与国内报道不同。双侧出血可破入三、四脑室和蛛网膜下腔，表现为四肢瘫、意识不清、双h瞳孔缩小，易有呼吸衰竭、心功能不全，心律失常。可先有一侧桥脑损害的特征，迅速扩及对侧出现双侧桥脑对称性或不对称性症状。
　　少数患者可只损害双桥脑腹侧或背侧，如闭锁综合征，或只有双侧面神经等颅神经核症状和双侧视麻痹而无肢体运动障碍。一侧型者以头晕、眩晕呕吐为首发症状多见，可有一侧肢体麻木或无力，可轻可重。可累及一侧桥脑外侧，表现为，累及内侧表现为Fovile综合征，亦可表现为纯感觉纯运动性卒中，甚或无肢体活动障碍。
　　3.3  头CT及诊断  凡有高血压病、糖尿病等病因基础的病人急性出现头痛、眩晕呕吐、复视、眼震、一侧颅神经症状、交叉性痛觉障碍、瞳孔缩小、核间性眼肌麻痹、一个半综合征、周围性面神经或外展神经麻痹、一侧共济失调等各种不同组合症状时均需拟诊为桥脑病变。病人的临床表现缺乏桥脑定位体征时，很难确定为桥脑出血，误诊率很高。
本组表现为单瘫、偏瘫、言语不清、中枢性面瘫、共济失调的共18例，单凭临床表现误诊率为47.3%。本组38例均经头CT证实为桥脑出血。故认为，头CT是确诊桥脑出血的重要手段，有1例桥脑微量出血经头MRI检查后确诊。
　　3.4  治疗及预后  桥脑出血治疗关键是防止不必要的搬动，控制脑水肿、监测血压、维持生命体征、防止并发症。其预后与出血量直接相关，出血量大于5ml者病情严重[2]，昏迷出现早且重，四肢瘫痪，且多呈弛缓性，破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维，出现中枢性高热，呼吸不规则，多于24～48h内死亡。出血量大于6ml者死亡率几乎100%。
　　本组有2例6ml桥脑出血，虽渡过急性期，但意识障碍始终未恢复，于1个月内死于并发症。轻型患者出血量3ml以下，不但可存活，有的还可恢复工作。但有的可遗留永久性颅神经麻痹，影响病人的生活质量。
　　3.5  预防  预防高血压，平素应严格系统控制血压，低脂饮食，劳逸结合，避免情绪激动。如有经常头晕的老年人，应定期检查。对于血压较高如收缩压超过180mmHg，舒张压高于110mmHg的病人，应慎用或避免长期应用阿司匹林，如连续服药，需要定期检查血小板及血凝，以指导用药[3-4]。

　　参考文献 
　　[1] 郑艳宇.桥脑出血致偏侧手足徐动症2例报告[J].中风与神经症病杂志,2001,18：6.
　　[2] 陈清堂.临床神经病学[M].北京科学技术出版社2001:271.
　　[3] 孙雨时，佟韫如,毛淑华.原发性桥脑出血20例报告[J].当代医学杂志,1996,14(4):241.
　　[4] 曾昭祥,曾倩,王东.桥脑出血24例[J].中风与神经疾病杂志,1998,15(4):236-237.