硬膜外双管阻滞用于分娩镇痛的临床观察

[摘要]  目的  观察硬膜外双管阻滞法用于分娩镇痛的临床效果及不良反应。方法  选择100例自愿行分娩镇痛的产妇，随机分成两组，每组各50例，Ⅰ组采用双管阻滞法，选择腰1～2向上、腰3～4向下置管，Ⅱ组采用单管阻滞法选择腰2～3向上置管。两组用药均为0.1%～0.15%罗哌卡因+2μg/mL芬太尼。观察镇痛效果、不良反应、产程时间。结果  Ⅰ组镇痛效果优良率84%，Ⅱ组优良率52%，两组比较Ⅰ组镇痛效果明显优于Ⅱ组（P＜0.05）；对产程的影响两组无统计学意义（P＞0.05）。结论  双管阻滞法较单管阻滞法有明显优势，镇痛效果更好、用药量少、可控性更强，值得临床推广应用。
　　[关键词]  硬膜外镇痛；双管阻滞；分娩镇痛

　　分娩镇痛日益受到产妇的青昧，如何减轻分娩疼痛及分娩疼痛所带来的不良影响，是近年来研究的热门课题。本研究依据分娩疼痛的不同阶段疼痛来源不同的原理采用双管阻滞法用于分娩镇痛，旨在寻找一种更加安全、有效的镇痛方法。报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  单胎、无阴道分娩禁忌证、ASAⅠ级，经产科医生检查认为可以经阴道分娩的初产妇100例，年龄19～34岁，体重53～75kg；随机分成两组，每组各50例，Ⅰ组采用双管连续硬膜外镇痛，Ⅱ组采用单管连续硬膜外镇痛。
　　1.2  方法  产妇宫口开至2～3cm进入活跃期时，Ⅰ组选择L1～2穿刺向上置管3cm，L3～4向下置管3cm,两管分别给予0.8％利多卡因各3mL试验量后开启电子泵(江西奥格兰)。上管经电子泵持续泵入0.15％罗哌卡因+2μg/mL的芬太尼2～4mL/h。直到宫口开全10cm后停药，下管当宫口开大至5～6时泵入0.1％罗哌卡因2～3mL/h直到第二产程结束。Ⅱ组选择L2～3穿刺向上置管3～4cm给予0.8％利多卡因3ml试验量后。经电子泵持续泵入0.15％罗哌卡因+2μg/mL的芬太尼5～8mL/h、直到宫口开全10cm后停药。自控设置追加量1mL、锁定时间20min。
　　1.3  观察项目  疼痛评分（VAS）0～3分为优良、4～6分为满意、7～10为不满意；产程；阿氏评分。
　　1.4  统计学分析  计数资料用均数±标准差表示（x±s）、组间比较采用t检验。P＜0.05为有显著性差异。

　　2  结果
　　两组产妇年龄、体重差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组产妇产程时间无明显差异（P＞0.05）(表1)。镇痛效果优良率A组明显高于B组(P＜0.05)(表2)。两组产妇1min、5min阿氏评分无明显差异（表3）。

表1 两组产妇产程时间比较（n=50， ±s，min）

Ⅰ组                     Ⅱ组

第一产程       346.53±170.85           358.6±169.74

第二产程       49.32±25.43             47.04±32.92

第三产程       8.97±5.71                6.23±4.14

总产程          384.15±124.02            393.95±124.53

注：组间比较无明显差异（P＞0.05）

表2 两组产妇镇痛效果比较[例(%)]

优良             满意             不满意

Ⅰ组          42（84）         8（16）            0

Ⅱ组          26（52）        22（44）            2（4）

注：两组间比较优良率有明显差异(P＜0.05)

表3 两组产妇阿氏评分比较（n=50, ±s，分）

组别              1min                      5min

Ⅰ组          9.72±0.65                9.74±0.59

Ⅱ组        9.89±0.37                  9.87±0.34

注：两组间比较无明显差异（P＞0.05）

　　3  讨论
　　分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张及产生长时间持续的应激反应，其肾上腺浓度增高，引起不规律的宫缩而去甲肾上腺素浓度的增高，造成子宫胎盘血管收缩使胎盘血流减少，肾上腺皮质激素增高导致血压升高、心脏负荷加重、母体耗氧、碳水化合物增加，妨碍胎儿对氧营养物质的摄取；产妇由于疼痛喊叫，过度通气耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒、低氧血症及代谢性酸中毒，最终造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿宫内窘迫。如果采取适当的缓解疼痛的措施，则可使上述应激反应减弱或消失[1]。
　　产程各阶段疼痛的神经来源不同：第一产程以宫缩痛为主，镇痛重点是要阻滞腰段脊神经；第二产程以会阴痛为主，镇痛应以阻滞骶神经为主。双管阻滞法上管阻滞胸10～腰2脊神经，下管阻滞骶2～4脊神经[2]，只要局麻药用量得当，麻醉平面控制不超过胸10对宫缩可无影响。
当进入活跃期后宫口开至10cm需要4h，最大时限为8h[3]，我们通过双管阻滞法对比单管阻滞法可以看出两种方法对产程无明显差别，而镇痛效果、患者满意率双管阻滞法明显优于单管阻滞法，与资料显示大多采用单管硬膜行分娩镇痛在临床上效果不甚理想相吻合。
　　本研究使用低浓度小剂量罗哌卡因（0.1%～0.15%），联合小剂量芬太尼（2μg/mL）作为镇痛药物配方。低浓度罗哌卡因（＜0.2%）有明显的感觉-运动神经阻滞分离现象，且其心血管毒性作用弱。而小剂量阿片药物作用于脊髓胶质区阿片受体；阻断脊髓后角胶质层痛觉通路[4]，两者合用起到协同作用，不仅减少了不良反应而且大大提高了镇痛的效果和安全性[5]。我们认为双管阻滞法用于分娩镇痛效果确切、用药量少、可控性更强、患者满意率更高，值得临床推广应用。

 

　　参考文献
　　[1] 皮回春,刘锦芝.硬膜外阻滞镇痛在自然分娩中的应用[J].国外医学：保健分册,2001,12（1）:10-13.
　　[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生版社，1997：810.
　　[3] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生版社,2005：74.
　　[4] 章余建,项红兵.临床疼痛诊断治疗新进展[M].太原：山西高校联合出版社,1994:441.
　　[5] 王绵旺,范军,刘自续.罗哌卡因复合舒芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].当代医学,2010,16(20)：97-98.