大承气汤灌肠配合BIPAP宣教治疗COPD患者并发腹胀的疗效观察

　　[摘要]  目的  观察使用加味大承气汤灌肠配合BIPAP宣教治疗COPD患者并发腹胀的疗效观察。方法  选用完全随机设计的实验方法，分为治疗组和对照组，治疗组在常规治疗的基础上应用加味大承气汤灌肠并配合BIPAP宣教改善腹胀症状，对照组使用常规治疗，给予吗丁啉口服。结果  对照组与治疗组有效率差异有统计学意义(P＜0.05)。结论  加味大承气汤灌肠并配合BIPAP宣教对治疗应用BIPAP通气的COPD患者的腹胀疗效明显，安全可靠，副作用小，经济实惠，值得广泛推广。
　　[关键词]  大承气汤；灌肠；宣教；BIAPA通气；COPD；腹胀

　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。BIPAP通气能有效地改善COPD患者缺氧和CO2潴留，现在临床上已广泛应用。虽然BIPAP通气在治疗COPD获得良好的疗效，但是同时也出现相关的不良反应，如腹胀。有文献报道，腹胀是无创正压通气的常见并发症，发生率为21%～46%[1]。我科2009年10月～2010年10月的50例BIPAP通气的COPD患者并伴随腹胀症状的住院患者，应用大承气汤灌肠并配合BIPAP宣教治疗其腹胀症状，临床疗效明显，现报道如下。

　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　1.1.1  研究对象  BIPAP辅助通气的COPD患者且伴有腹胀症状的住院患者。
　　1.1.2  纳入标准  ①符合上述诊断标准者；②神志清醒，且能配合、无精神疾患的患者；③没有胆道疾病、肠道术后的禁忌证。
　　1.1.3  分组  将我科2009年10月～2010年10月收治的符合纳入标准的应用BIPAP通气的COPD患者且伴有腹胀症状的患者50例随机分为两组，其中对照组25例，男18例，女7例，年龄45～85岁；治疗组25例，男20例，女5例，年龄48～82岁，经统计学处理，两组资料差异无统计学意义，具有可比性。
　　1.2  治疗方法
　　1.2.1  治理组  由主管护士根据患者的具体情况制定宣教计划，对患者实施个体化、有针对性的宣教，通过一对一的口头宣教及印发相关的宣教资料的方式，正确指导患者配合呼吸机的使用，并配合中药——加味大承气汤灌肠。加位大承气汤成分：大黄15g、芒硝6g、枳实10g、厚朴10g、赤芍15g、丹参10g组成。煎液200mL～250mL加温至36～40℃。操作前评估患者的体质和心理状况，向患者及其家属详细说明用药目的及意义，以取得患者的配合。应用前肛管涂石蜡油，轻轻插入肛门，深度约10cm～15cm，20min内缓慢注入药液，注毕嘱患者保留1h，每日1次。
　　1.2.2  对照组  在常规治疗的基础上，给予吗丁啉口服。
　　1.3 统计学分析  采用SPSS13.0软件进行分析。计数资料比较用x2检验，计量资料比较用t检验，组间比较用F检验，影响因素分析用多元分析。
　

　　2  结果
　　2.1  疗效判定标准  参照文献[2]结合临床症状，制定疗效标准。24h内患者肛门矢气，腹胀消失为显效；24h～48h肛门矢气，腹胀消失或减轻为有效；48h后肛门未矢气，腹胀、便秘未减轻甚至加重为无效。显效加有效为总有效。
　　2.2  两组治疗后腹胀的效果观察比较  见表1。

 表1  两组治疗后腹胀的效果观察比较（例）

  组别     例数   显效    有效       无效    总有效率（%）                   

治疗组     25     13      10         2        92

对照组     25     6       10         9        64  

  注：治疗组与对照组腹胀程度，总有效率差异有显著性（P＜0.05）

　　3 讨论
　　BIPAP通气的COPD患者出现腹胀的原因：（1）患者因呼吸困难，卧床时间多，胃肠道蠕动减慢，床上排便不习惯或无力排便使粪便在肠管内停留时间延长、粪便干结[3]，再进行BIPAP通气治疗，更易加重腹胀。（2）患者由于反复使用抗生素、缺氧、高碳酸血症和心功能不全等，可造成胃肠道淤血和肠道菌群失调，引起腹胀。（3）患者抵抗力低，感染的毒素吸收引起肠麻痹[3]。（4）通气过度引起呼吸性碱中毒及低钾血症而引起腹胀[4]。（5）患者由于配合不佳如反复吞气、张口呼吸或者上气道内压力高（＞25cmH2O）时有可能超过食道贲门括约肌的压力，使气压直接入胃[5-6]。
主管护士全面评估患者的生理和心理状况包括文化程度、应对能力、对疾病的认识程度等，制定宣教计划。主管护士根据患者的文化层次进行讲解及示范，正确指导患者配合BIPAP呼吸机的使用，观察有无人机对抗，指导患者深而慢有节律的呼吸，顺着呼吸机送气而用鼻子吸气，并嘱患者在呼吸机送气时避免张口呼吸及吞气，并由主管护士喊“吸、呼、吸、呼”的口令，使患者消除紧张、恐惧的心理，配合BIPAP的使用，减少因患者配合不佳引起的腹胀症状。参考相关文献，我们可指导用复合方巾湿润后覆盖口部，能有效阻止患者特别是神志不清配合不佳患者张口呼吸而导致的腹胀[7]。对于不能充分配合BIPAP的患者，我们应认真倾听患者的顾虑和要求，向患者解释BIPAP呼吸机通气治疗的必要性及重要性，使患者积极配合BIPAP呼吸机的使用，提高患者对护理的依从性。
　　加味大承气汤具有通里攻下、活血化瘀作用，通过灌肠的方式，使药物直接被肠道吸收，局部发挥清除细菌、中和降解内毒素，可改善肠道微循环，降低微血管通透性，保护肠黏膜屏障的完整性，作用直接而快捷。有研究表明，大承气汤能改善胃肠缺血，抑制菌群移位，修复胃肠道黏膜屏障，减轻腹胀[8]。大黄能明显提高患者胃和直肠黏膜内pH值，改善胃肠黏膜内血流灌注，改善微循环，可抑制细菌在肠黏膜上皮细胞表面繁殖，加固肠黏膜上皮细胞表面的黏液屏障，抑制肠道内细菌易位[9]，阻止肠道内内毒素侵入系统循环。芒硝能止痛、消炎、改善局部循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹、松弛Oddi括约肌，降低胰胆管的压力[10]。枳实对胃肠平滑肌呈兴奋作用，使蠕动增强，可使肠蠕动波加深，蠕动节律有力；还有抑制分泌作用，可降低胃溃疡的发生率，使胃液分泌减少。因丹参能清除氧自由基，保护线粒体，对缺血-再灌注损伤具有明确治疗作用，而且可抗菌消炎、改善微循环。
利用加味大承气汤行气破滞、通里攻下、活血化瘀，改善胃肠道的血液循环，提高新陈代谢，促进胃肠蠕动，改善患者的胃肠功能紊乱症状和营养不良状态[11]，再配合BIPAP呼吸机的宣教，能促进患者舒适、提高患者的生活质量、提高护理质量。

　　参考文献
　　[1] 钮善福,朱蕾,蔡映云,等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衷竭疗效的影响[J].上海医科大学学报,1998,25(2):127.
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　　[3] 邓冬梅,杨嘉丽,赵小琴,等.艾灸与药物穴位治疗机械通气并发腹胀的临床研究[J].护士进修杂志,2006,21(5):389-391.
　　[4] 沈水杰.芒硝外敷联合固本消胀汤治疗呼吸机相关性腹胀疗效观察[J].北京中医药,2009,28(10):803-804.
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　　[6] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的机械通气指南[J].中国危重病急救医学,2007,19(9):514.
　　[7] 徐爱琴．自制复合方巾对减轻无创正压通气所致腹胀的研究[J]．实用护理杂志,2005,21(12):12．
　　[8] 陈海龙,吴咸中,关风林,等.中医通里功下法对器官功能不全综合征肠道屏障功能保护作用的实验研究[J].中国中西医结合杂志,2000,20(2):120-122.
　　[9] 陈德昌,景炳文,陈基岱,等.大黄对内毒素所致肠源性感染治疗作用的实验研究[J].中国中医急症,1994,3(2):84-86.
　　[10] 黄修海,张登科,毕超,等.冰片、芒硝外敷配合综合疗法治疗急性重症胰腺炎临床观察[J].中国实用内科杂志,2001,21(10):631-632.
　　[11] 马波,许洪宝,王大禹.加味大承气汤对胃部手术后功能性胃排空障碍的治疗作用[J].当代医学,2007,(15):93-94.