B超引导穿刺及中药外敷联合抗生素治疗阑尾周围脓肿95例报道

　　[摘要]  目的  探讨B超引导穿刺及中药外敷联合抗生素治疗阑尾周围脓肿的疗效。方法  对95例阑尾周围脓肿病人进行脓肿B超引导穿刺、患处局部大黄芒硝醋调外敷、静滴抗生素结合治疗。结果  95例病人全部治愈，平均包块消失时间9.6d。结论  阑尾周围脓肿行B超引导穿刺及中药外敷联合抗生素治疗疗效确切，并发症少，值得临床推广。
　　[关键词]  阑尾周围脓肿；大黄；芒硝；B超；抗生素；非手术治疗

　　阑尾周围脓肿是临床上普通外科一种常见疾病，其发生多由于急性阑尾炎延误治疗而致阑尾化脓、坏疽或穿孔，大网膜及周围肠管包裹粘连而形成脓肿或炎性包块。手术大多只能以引流为主，勉强切除阑尾，易招致肠瘘、肠系膜损伤、腹腔脓肿等严重并发症，因此目前临床以非手术治疗为主。但当脓肿壁形成时，即使静滴抗生素有较高的血药浓度，对脓肿内的细菌作用也是有限的[1]。而静滴抗生素联合采用B超引导下行脓腔冲洗、注药外加中药外敷可明显缩短病程，且能够预防和减少并发症的发生。我院2005年起常规对阑尾周围脓肿病人进行脓肿B超引导穿刺联合患处局部大黄芒硝醋调外敷、静滴抗生素治疗，共有95例病人依疗程完成治疗，取得了满意的疗效。现报道如下。

　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  本组男性67例，女性28例，共计95例。年龄最小16岁，最大81岁，平均年龄57.5岁。
　　1.2  纳入标准  (1)有急性右下腹痛病史。(2)体温高于37.0℃，炎症局限于右下腹，可扪及明显包块。(3)白细胞计数在10.0×109以上，中性粒细胞比例升高。(4)B超提示右下腹包块，内有液性暗区，B超引导穿刺可抽出脓液。
　　1.3  治疗方法　所有病人均在明确诊断为阑尾周围脓肿后行B超检查确定脓肿的位置、大小及与周围脏器和血管的关系，根据腹壁厚度及脓肿的穿刺点处的前后径，估计进针深度。常规消毒铺巾，腹壁1%利多卡因局部浸润麻醉，用7号针头刺入脓腔，抽出脓液明确后，用9号针头穿刺入脓腔，在B超监视下尽量抽干净脓液，然后注入有效抗生素液稀释脓液和冲洗脓腔。其间可在超声直视下移动针尖，划开脓腔内的间隔，使脓腔冲洗更充分彻底，消除死腔。多次反复至抽出液清亮为止，最后抽出脓腔内的液体，必要时可每日或隔日冲洗。穿刺后以脓肿所在部位为中心，用生大黄粉60g、芒硝30g加醋均匀调成浓糊状均匀涂于右下腹, 厚约1cm左右，直径超过脓肿范围3cm～5cm。每日更换药物1～2次。在细菌培养结果回报前采用经验性抗生素两联用药，待细菌培养结果回报后依药敏结果选择最佳用药配伍。

　　2  结果
　　全部95例病例经规范治疗后临床症状、体征消失，无其它并发症，宣布临床治愈。包块消失时间最短4d，最长22d，平均包块消失时间9.6d。其中39例获得随访，随访时间6个月～3a，体格检查及B超检查均未见复发。

　　3  讨论
　　阑尾周围脓肿是阑尾急性炎症之后，在阑尾周围所形成的脓肿或炎性包块，是急性阑尾炎的并发症，提示炎症已有所局限[2]。由于炎症致周围充血、水肿、粘连、解剖关系不清，手术治疗比较困难，因此临床多采用非手术疗法。非手术治疗的理论基础是：脓肿形成提示炎症已有所局限，手术引流有可能破坏机体已经建立起来的使炎症局限的屏障，导致炎症扩散。我们认为，当阑尾炎症已超过3d～4d、右下腹出现痛性包块、全身症状轻时，一般情况下应首先考虑采用非手术治疗的方法，且不能拘泥于单用抗生素治疗，应联合多种治疗方法以求早日控制疾病进展、缓解症状。
　　近年来，超声引导下经皮穿刺置管引流治疗阑尾周围脓肿得到了较广泛的应用[3]。通过几年的临床应用，我们体会到B超引导下穿刺冲洗治疗阑尾周围脓肿有以下优点：①开展广泛、操作简单、费用低、疗效确切，病人易于接受。②B超检查对脓肿定位准确、穿刺成功率高、副损伤小。③能动态观察脓肿抽吸过程，保证脓肿抽吸更彻底，必要时可重复操作。我们在诊断明确情况下在应用抗生素同时并行右下腹包块穿刺抽脓，并向脓腔注入适量的庆大霉素及甲硝唑，既引流了部分脓液，减少了脓腔的细菌数量，又提高了脓腔药液浓度。这样既促进脓肿的消散吸收，又减少了全身抗生素的用量。穿刺选用9号针头为宜，过小则脓液引流不畅，过大则形成肠瘘几率增大。若脓液粘稠可向脓腔注入适量的生理盐水待其变稀薄后再行抽吸。
　　在中医理论中阑尾周围脓肿属“肠痈”范畴，主要发病机制为肠腑气滞血瘀，久则化热，热盛肉腐，腐而成脓。基本治则为通里攻下、清热利湿、活血化瘀。醋味酸苦，性温，能畅通脉络，主消痈肿、散水气、杀邪毒、调诸药。大黄味苦，性寒，能泻下攻积、清热泻火、止血解毒、活血祛瘀。芒硝味咸、苦，性寒，归胃、大肠经，外用具有清热解毒、破血行血、散结消肿的功效。大黄、芒硝混合患处外敷，联合大黄、芒硝清热解毒，消肿散结的作用，配合醋调增强药物渗透作用，引药直达病所。既减轻了病人腹痛不适的临床症状，又加速了病情好转的进程。
在抗生素的使用上，在细菌培养结果回报前各家都有其经验用药，我们在临床上首推使用头孢菌素类联合硝基咪唑类药物。临床上脓液细菌培养证实，阑尾周围脓肿多为几种细菌联合感染，尤以革兰氏阴性杆菌及厌氧菌感染为主。头孢菌素类尤其是第三代头孢菌素类药物对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌有较强作用，联合对多种厌氧菌有良好作用的硝基咪唑类药物可取得良好的临床效果。对于肾功能减退的病人可将头孢菌素类抗生素更换为氨曲南则更为安全[4]。
　　尽管我们在此疗法临床使用中获得良好效果，但治疗过程中还应同时注意以下几点：(1)适当增加肠外营养，避免负氮平衡。(2)穿刺点选择应以距离脓肿较近，且能避开腹壁下血管、肠管等重要结构为原则。(3)B超引导下穿刺应尽量一次将脓液抽吸干净。(4)少数病人行中药外敷时局部皮肤出现水疱，应减少药量，避免皮破感染。(5)长期使用抗生素需注意避免二重感染。(6)治疗过程中患者的症状及体征无明显好转应及时调整用药及治疗方案。

　　参考文献
　　[1] 林勇.阑尾周围脓肿临床治疗体会[J].中国医学创新,2010,7(18):188-189.
　　[2] 黄斗世.急性阑尾炎的超声误诊分析[J].当代医学,2009,15(18):90-91.
　　 [3] 马安银,柴天桥.超声引导下经皮穿刺置管引流治疗阑尾周围脓肿[J]. 疑难病杂志,2010,9(3):217-218.
　　[4] 张家铨,吴景时,程鹏.常用药物手册[M].北京:人民卫生出版社,2007:778-779.