高血压合并无脉症误诊为休克1例教训分析

[关键词]  高血压；无脉症；休克　

　　1  病例资料
　　患者，男，56岁，因心悸、头昏、欲呕1d于2009年12月20日入院。既往无特殊病史，无吸烟饮酒嗜好。入院后护士2次测右上肢血压均测不出，心率100次/分，呼吸20次/分，体温36.4℃。立即左上肢建立静脉通道，吸氧。住院医生再次测右上肢血压仍测不出，（想到测对侧肢体血压，但碍于测血压时堵塞静脉通道，未施行），精神倦怠，神智尚清，双上肢皮肤冰凉，双下肢尚温暖，双瞳等大形圆、光发射灵敏，心率100次/分，律齐，心音强，未闻及病理性杂音，腹部无压痛，神经系统检查未见明显异常。尿量偏少，具体量患者叙述不清。血常规：WBC12.0×109／L，N0.80，Hb 135g／L，PLT150×109／L。考虑休克，具体病因待查，立即予以双通道补液扩溶，继之予以多巴胺、间羟胺静滴升压等治疗，急查尿、粪常规，肝、肾功能、电解质、血糖。1h后，上述症状无改善，且患者烦躁不安，神智恍惚，频繁呕吐，解小便200mL。尿常规示：蛋白±，粪常规，肝、肾功，电解质未见异常。上级医师查看病人，测右上肢血压仍测不出，上肢建立双通道暴露在外，双上肢冰凉，下肢温暖，病人躁动，颈阻（-），扪脉搏，右上肢扪不清，左上肢宏大，立即测左上肢血压205/130mmHg，再测下肢踝动脉血压200/125mmHg，肱动脉、股动脉、锁骨上区均未闻及血管杂音。诊断考虑为高血压病合并右上肢无脉症，闭塞性周围动脉粥样硬化。立即停用多巴胺、间羟胺，限制盐水摄入量，予以硝普钠静液，速尿静注降压，血压逐渐降至正常，上述症状消失，改为口服药维持，做头颅CT未见异常，建议做动脉造影，明确右上肢无脉症原因，但患者未能配合，门诊随访半年，血压控制良好，右上肢仍无脉搏，且皮温较对侧偏低。

　　2  讨论
　　2.1  临床特点  正常人两侧脉搏差异很小，病理情况下可以有明显差异，如大动脉和中等动脉壁的炎症和狭窄，累及一侧锁骨下动脉时，两侧脉搏可强弱不等，而造成桡动脉无脉称为无脉症，其相应肢体的血压下降或测不出。常见于多发性大动脉炎，闭塞性周围动脉粥样硬化，血栓闭塞性脉管炎，局部动脉瘤或先天性主动脉缩窄等[1]。确诊有赖于动脉造影，此检查可直观显示动脉闭塞的确切部位和程度以及侧支循环形成的情况，对已有明显症状者宜行此检查，为手术或介入治疗决策的选择做依据，很遗憾该例患者未能配合动脉造影检查。结合患者，性别，年龄及患者高血压病危险因素，考虑高血压合并闭塞性周围动脉粥样硬化可能性大。大动脉炎，多发于青年女性，发病年龄多在15～25岁，属结缔组织疾病；血栓闭塞性脉管炎，主要见于30岁以下青年男性重度吸烟者，病程长，发展慢，常有浅表静脉和雷诺（Raynaud）现象病史。其次该患者踝动脉压略低于肱动脉压，应警惕下肢动脉狭窄，正常情况下，上下肢压力基本相等，踝部血压略高于肱动脉压，如果下肢动脉有明显狭窄，可使下肢血压明显下降，踝动脉血压和肱动脉压的比值可小于1，如果此比值小于0.5，则表明有严重狭窄[2]。
　　2.2  误诊原因分析  本病为高血压危象，病情凶险，误诊若不及时纠正，将造成严重后果，值得大家分析借鉴。这其中既有客观原因，也有医生的主观原因：(1)高血压病临床常见，但高血压合并无脉症极为少见，不易想到。（2）有血压一侧上肢，因巧合输液建立静脉通道，障于静脉通道堵塞，未能及时测该侧肢体血压，但无脉症肢体血压测不出，误诊为休克。（3）因左上肢暴露在外，天气寒冷，右上肢本身无脉，皮温低，故双上肢冰凉，加之血压测不出，心率快，尿量偏少，看似休克，导致误诊。（4）住院医生经验不足，该患者症状不支持休克，仅从部分体征判断，对休克认识不够。
2.3  经验教训  （1）凡遇一侧上肢血压测不出，必考对侧或下肢血压，扪及脉搏。（2）详细询问病史，分析病情，严格掌握休克症状、体征。（3）治疗过程中密切观察病情变化，如病情恶化，需拓展思路，寻找病因。

　　参考文献
　　[1] 魏太星,邓长生,吕联煌.诊断学[M].2版.郑州：河南科学技术出版社，1993：12.
　　[2] 叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000:30.