急腹症的诊断与治疗体会

[摘要]  目的  探讨急腹症的诊治体会。方法  回顾性分析和总结在实际工作中所遇到的急腹症患者的临床资料。结果  急腹症发病急、进展快、变化多、病情重、涉及面广、容易误诊造成不良医疗后果。结论  认真询问病史、体格检查、实验室检查、鉴别诊断，是正确诊断急腹症的基础。有了正确诊断，给予正确的治疗，对于患者转危为安、减少医患纠纷意义重大。
　　[关键词]  急腹症；诊断；治疗

　　急腹症涉及面广，容易误诊造成不良医疗后果。现将我科诊治急腹症患者的经验方法总结如下。
　　1  急腹症的诊断
　　1.1  病史询问
　　病史包括现病史、既往史、外伤史、手术史和家族史，要重点询问有关腹痛情况，包括腹痛的诱发因素，腹痛的性质、程度、持续时间。还要适当了解患者的工作、生活，有助于诊断[1]。
　　1.2  疼痛的位置
　　一般腹痛部位为病变所在，但急性阑尾炎往往表现为转移性右下腹痛，上消化道穿孔表现为先剑突下疼痛，进而弥散至右下腹，甚至全腹。下消化道穿孔疼痛先局限下腹部，进而弥散至上腹部。也有疼痛位置不确定的，如：急性弥漫性腹膜炎、急性出血性坏死性肠炎等。另外，胸部疾病如肺炎、胸膜炎、心绞痛等以腹痛方式发病者也较多。
　　1.3  发病伴随症状
　　腹痛伴发热、畏寒多考虑由炎症疾病引起，如急性胆囊炎、胆管炎、急性阑尾炎等。腹痛伴黄疸者主要考虑胆道系梗阻、胰腺、肝脏疾病。腹痛伴血尿主要考虑泌尿系结石、肿瘤等。腹痛伴休克、贫血多见于腹腔内实质性脏器破裂，如：肝、脾破裂。腹痛起病急无贫血者可考虑消化道穿孔、肠扭转或肠梗阻。
　　1.4  体格检查
　　充分暴露腹部、腰背部及腹股沟区，必要时要做肛检、妇检。
　　1.4.1  全身状况
　　观察患者有无强迫体位，神志如何，生命体征是否平稳，有无黄疸、脱水，心、肺、腹股沟区有无异常。
　　1.4.2  腹部检查
　　(1)视诊：腹部外型有无膨隆(全腹膨胀：低位肠梗阻；局部膨胀或双侧、不对称：肠扭转或闭襻性肠梗阻可能)、凹陷、是否对称、腹式呼吸如何(减弱：腹膜炎、急性腹痛；消失：消化道穿孔可能大)，腹壁有无色素沉着，有无胃肠蠕动波。(2)触诊：手法轻柔，自左下开始逆时针检查，原则先触诊不痛部位，逐渐移向疼痛部位。触诊时注意患者面部表情，着重检查腹壁松紧度(左上腹部肌紧张常见于急性胰腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹部肌紧张常见于阑尾炎，脏器穿孔、破裂，常致弥漫性腹膜炎出现板状腹；年老体弱、腹肌发育不良、过度肥胖者腹膜炎体征不明显)、压痛和反跳痛(脏器的炎症、破裂、扭转、出血等均可引起压痛，阑尾炎早期压痛常在上腹部，以后转至右下腹，胰体和胰尾的炎症和肿瘤可有左腰部压痛，胆囊炎症常有右腰部压痛，肺炎、心梗常在上腹部或肋下部出现压痛，盆腔疾病常在下腹部出现压痛)。(3)叩诊：腹部叩诊大部分区域为鼓音，只有肝、脾、膀胱和子宫叩诊为浊音。注重肝浊音界的变化(扩大：肝癌、肝炎、肝淤血；缩小：急性肝坏死、肝硬化；消化道见于胃肠穿孔)和移动性浊音(阳性：腹腔有渗液或出血)。(4)听诊：肠鸣音频率音调，肠鸣音活跃，音调高，气过水声伴腹痛考虑机械性肠梗阻；肠鸣音消失考虑肠麻痹。(5)直肠指诊：肠梗阻、便秘史的患者可给予指检，指检注意直肠内有无肿物、触痛、指套有无血迹和黏液等。
　　l.5  辅助检查
　　(1)实验检查  血常规、尿常规、电解质、血尿淀粉酶，腹腔穿刺液检查等。(2)影像学检查：B超、CT、MRI、内窥镜、X线片。(3)有创检查：腹腔镜探查、诊断性腹腔穿刺[2]。
　　1.6  诊断与鉴别诊断[3]  
　　1.6.1  常见外科急腹症
　　(1)急性阑尾炎：转移性右下腹痛，当炎症加重坏死、穿孔时可出现弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最重；(2)急性胆囊炎、胆管炎：胆囊炎往往进油腻食物后右上腹剧烈绞痛，放射至右肩背部，右上腹有压痛，Muiphy征阳性，B超示胆囊扩张，壁毛厚。胆管炎往往剑突下剧烈疼痛，放射至右肩，伴寒战、高热、黄疸，甚至出现休克和精神症状；(3)上消化道穿孔：突发性持续性上腹剧烈疼痛很快扩散全腹、常伴有轻度休克。肝浊音界缩小或消失，伴明显腹膜刺激征，X线示膈下游离气体。下消化道穿孔：下腹部突然剧烈持续性疼痛，进而扩散至上腹部，伴明显腹膜刺激征(结肠破裂有粪质腹膜炎，中毒症状明显，很快有休克表现)，X线示膈下少量游离气体。(4)急性胰腺炎：常有暴饮暴食史，疼痛持续剧烈，向左腰背部放射，伴恶心、呕吐。血尿淀粉酶升高，腹腔穿刺可呈血性，淀粉酶含量升高，CT示胰腺弥漫肿大，密度不均，周边常有渗出；(5)肠梗阻：首发症状为突然剧烈腹部绞痛，腹痛时常发生恶心呕吐，吐后疼痛减轻，高位梗阻呕吐频繁，而腹胀不明显；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显。梗阻发生后肛门停止排便、排气，肠鸣音活跃，可有气过水声。腹部平片见气液平面，如腹痛加剧出现腹膜炎体征，考虑肠绞窄、肠坏死可能，需急诊手术；(6)腹部外伤后急性腹痛：腹部钝性闭合性损伤常引起腹腔内实质性和空腔脏器损伤(实质脏器破裂出血，即出现血压下降，心率增快，甚至失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血液，B超、CT可明确诊断；空腔脏器损伤：腹部平片示膈下游离气体)。如果腹腔内容物进入胸腔，提示膈肌破裂出现腹膜炎体征，考虑肠绞窄、肠坏死可能，需急诊手术；腹腔抽出大量澄清液，膀胱破裂可能；抽出胃内容物，考虑消化道破裂。
　　1.6.2  以腹痛为主的妇科疾病
　　(1)卵巢滤泡破裂或黄体破裂：滤泡破裂多见于未婚女性，黄体破裂多见于己婚妇女，尤多见于妊娠期。腹痛开始于右侧或左侧下腹部，较剧烈，患者常有腹部下坠感，白细胞和体温轻度升高，腹部压痛广泛，位置较低。(2)宫外孕输卵管破裂和盆腔炎：大量血液渗入腹腔而产生急性腹痛，腹腔穿刺抽出不凝血，盆腔炎多见于己婚妇女，下腹压痛广泛，可有肌紧张，肛门指诊两侧髂窝均有触痛，宫颈有举痛。(3)卵巢囊肿蒂扭转：起病急，一侧下腹部剧烈疼痛。
　　1.6.3  以腹痛为主的常见腹腔外疾病
　　(1)急性心梗或心肌炎：可牵涉上腹疼痛，多见老年患者，腹部体征与病情不符，做心电图检查即可确诊；(2)肺炎、胸膜炎：肺炎或胸膜炎在发病初期即有体温升高，不伴有消化道症状。腹痛虽广泛但无反跳痛，肠蠕动正常，呼吸常加快。
　　2  急腹症的治疗
　　2.1  常规保守治疗
　　(1)休息，取半卧位，严密观察生命体征变化。(2)禁食、胃肠减压。(3)补液：维持水电解质平衡、防止休克。(4)抗生素：早期足量应用抗生素。(5)危重患者应进行重症监护，严密监测呼吸、血压、肝肾功能，如有变化，随时调整用药。
　　2.2  手术治疗
　　(1)术前诊断：明确急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化脓性坏疽性胆囊炎、消化道急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻等，应及时手术治疗，疑有腹腔内活动性、进行性出血，肠坏死，肠穿孔伴腹膜炎者；经保守治疗病情无好转反而加重者应积极剖腹探查。(2)手术中处理：患者情况较差麻醉后血压不稳定或腹腔内感染严重则不宜做复杂手术。如病变部位解剖不清或恶性肿瘤切除困难则进行姑息性手术，择期二次手术。腹腔内有脓液，渗液扩散至全腹应用大量生理盐水冲洗吸干净；局限性腹膜炎不宜冲洗，适当放置引流管，关腹前注意预防腹腔内残余感染及切口感染。(3)术后处理：积极预防各种并发症，监测患者生命体征，危重患者可送ICU，注意复查各项生化指标，使患者尽快恢复健康[4]。
　　
　　参考文献
　　[1] 刘培祥,常立萍.急腹症242例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(15):3570-3571.
　　[2] 于兴保.腹腔穿刺在急性腹痛诊断中应用[J].九江医学,2007,22(1):30-3ll.
　　[3] 赴敏,黄鹏,周杨,等.腹腔镜诊治急腹症128例经验总结[J].临床误诊误治,2006,19(1):37-38.
　　[4] 吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:596-600.

　　作者单位:556400  剑河县人民医院 (龙家尧)