骨质疏松症诊疗依从性的重要意义

　　防治骨质疏松症(osteoporosis，OP)的最根本目的是减少患者的骨痛及骨折，改善患者生活质量。随着人类社会进入老龄化，骨质疏松症患病率呈上升趋势。“三率”低下，尤其控制率低下的原因很多，与药物治疗的进展对比，临床试验中的控制率的巨大差距[1]，提示患者对诊疗建议的依从性太低。不论药物如何有效，策略多么精妙，一个拒绝接受治疗的患者，其效应相当于零。因此，把调动一线医师与患者的积极性作为最重要策略，并付诸实践。本文就依从性存在的问题和改进方法及有关的进展综述如下。
　　1  依从性的定义
　　依从性也称顺从性或顺应性，定义为：“患者遵从有关改善生活方式与膳食的建议，及保持随访及处方用药进行治疗的程度。”即患者按照医生建议检查服药的程度。
　　2  影响依从性的因素
　　依从性受多种因素影响。多数专家认为，有四大因素影响依从性[2]，即：患者、疾病、治疗及环境因素。
　　2.1  患者特征  不同年龄、社会阶层、性别、心理特征、家庭状况、精神状态以及社会隔离、逆反心理均可影响依从性。年龄对患者依从性影响较大。年轻患者对健康自信，常不重视治疗，由于工作繁忙，是依从性不好的主要人群；小儿由于惧怕疼痛及化学药物的苦味、异味，导致依从性不好。老年人常患多种疾病，服药较多，常因记忆差而漏服。患者对疾病的认识也明显影响依从性，大多数患者，尤其是新就诊的患者，对诊断、危害、后果均不了解，对药物治疗也有较多顾虑。一些患者存在逆反心理，不愿承认有骨质疏松症，或担心影响工作与经济收入等。
　　2.2  疾病特征  除少数发病急骤或伴明显症状外，多数骨质疏松症患者无特异症状或很轻微，故而患者认为无疾病或不严重。据报道[3]骨质疏松症性骨折是骨质疏松症的最严重后果之一，美国每年约有1.6x106人会发生髋骨骨折，骨折后一年内死亡率较同龄、同性别无髋骨骨折者高15%～20%，多数患者死亡发生在骨折后四个月内。
　　2.3  治疗本身与治疗环境  由于骨质疏松症早期无症状，因而患者对诊断持怀疑态度，更不用说用药治疗，有的人即使相信疾病的存在，因其治疗时间长，副作用大，效果不明显而私自停药。因此，适当解释、宣传很必要。
　　3  促进治疗依从性的方法
改善依从性的方法有以下几类：(1)教育干预；(2)行为干预；(3)复合或联合干预；(4)个体化干预。
　　3.1  患者教育  包括个别交流、组群会议、邮寄资料、视听教材、知识评定等。尚无系统评价上述全部方法的报告，曾有个别报告接受教育干预的患者依从性改进具统计学意义。研究表明，接受教育的患者明显增加药物使用率，但因教育同时还进行了提醒，因而效果是来自联合方法而不只是教育。
　　3.2  行为干预  包括有：经济奖励或礼物、咨询劝告、改变药物包装等。行为干预目标是改良心理屏障，增加依从。已证明有相当效果，可明显改善依从，尤其是改善了临床效果(疼痛症状减轻)。虽然行为干预仅有某些改进，但若与其他方法联合应用，将可增加持续依从性。
　　3.3  联合干预  简化用药种类、剂量与次数，采用综合方法可明显增加依从性。一些综述报告多途径干预与一般照顾对照比较，增加了依从性，且改善了临床症状。
　　3.4  改善医患关系  医患关系是决定患者依从性与疗效的决定性因素。患者对医师的信任和医护人员对患者发自内心的关切，是治疗的前提与基础。医患沟通具有非常重要意义和作用。最近国内一些调查报道了大医院看病贵、看病难与小医院看病患者寥寥无几、门可罗雀的现象形成对比，说明患者信任度具有重要作用。就全球范围看，我国的医患关系十分独特，且极不正常，当患者对医师诊治和处方高度怀疑，甚至抱有敌意时，其依从性很差。尽管原因复杂多样，这仍是我国必须高度关注与努力克服的屏障。
　　3.5  改善舆论导向  在我国，影响患者诊疗依从性的另一严重与特殊问题是社会舆论问题，尤其是媒体影响。近年来，由于市场经济的发展，相关政策法规尚不完善，大量虚假广告及不实报道充斥报纸、广播、电视。因此，普及医疗健康知识，抵制、取缔虚假宣传是提高用药依从性的最好办法，是我国防治骨质疏松症的重要任务。
　　防治骨质疏松症的目的是减少骨折的发生和并发症，提高患者的生活质量。其中，影响因素很多，患者依从性是最重要因素之一。依从性是一个较为复杂的问题，目前尚无一个简单方法解决，必须引起医务工作者的高度重视。要有耐心、热心，综合、不断地进行教育，尽可能让患者了解骨质疏松症，了解它的危害性及治疗的目的，了解疗程及药物的副作用；同时，从最简单的事项着手，如尽可能简化药物，减少用药次数，联合小剂量用药，尽快改善症状，鼓励患者坚持治疗监测。此外，在我国当前的环境下，改善舆论导向，打击虚假广告与宣传、沟通和改善医患关系等，均为提高依从性打下基础。
　　
　　参考文献
　　[1] 叶永年.药学综合知识与技能[M].北京:中国中医药出版社,2003：58.
　　[2] 齐晓涟,王育琴.老年不同人群用药依从性的调查分析[J].中国药学杂志,2002,37(2):142.
　　[3] 曾婧,陈冠民,李汝霖.新药临床试验中受试者的依从性问题[J].中国新药与临床杂志,2003,22(9):568.

　　作者单位:712000  咸阳市疾病预防控制中心 (魏小务) 710100  陕西省结核病院 (景凤英)