心力衰竭的治疗进展

　　心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的最终归宿。50岁年龄段患病率为1%，80岁年龄段已升至10%。我国心衰患者住院数量占同期心血管疾病20%，死亡数量却占40%。已成为世界范围内的主要公共卫生问题。其患病率高，致残死亡率高，其发病率随年龄增长而增加。各种心血管疾病一旦发展到心力衰竭阶段，多种病因和病理生理机制交错在一起将极大增加诊治难度。随着对心衰的病理生理机制的研究深入，心衰的发生机理从以往的泵衰竭后发生的射血减少与充盈不足，进而导致水钠潴留等的观点已转移到能量不足与心室重塑、神经内分泌激活等理论上来。治疗从短期的纠正血流动力学治疗措施转为长期的修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。下面对心衰治疗的进展作一综述。
　　1  病因治疗
　　对可能导致心功能受损的常见疾病在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗，对于少数病因未明的疾病如原发扩张型心肌病等亦应早期干预，从病理生理层面延缓心室重塑过程[1]。同时应控制感染，热别是呼吸道病毒，控制房颤病人心室率。
　　2  一般治疗 
　　控制体力活动。根据病情进行适量有氧运动。
　　3  药物治疗
　　⑴利尿剂：是心衰治疗中最常用的药物，适用于所有有症状的心衰患者，Ⅰ级无症状心衰患者不必用，以免血容量降低致心输出量减少而激活神经内分泌。对慢性心衰患者应小剂量长期维持。小剂量螺内酯与ACEI及强效利尿剂合用安全且不影响血钾水平[2]。慢性心衰患者普遍有钠潴留现象，通常发现利尿剂抵抗，同时因患者口渴而多饮，水肿难以消退。对重度水肿者高渗盐水联合大剂量利尿剂，可恢复动脉有效血容量，改善肾灌注，促使Na+通过近曲小管输送至亨利氏袢升支后段(呋塞米作用部位)配合大剂量呋塞米静滴可起到明显的排钠利尿、改善心功能作用[3]。可使水肿消退，心功能改善所需时间明显缩短，其短期治疗效果显著，但对患者的预后无明显保护作用。联合大剂量速尿小剂量多巴胺及高渗盐水维持静脉注射对于常规治疗反应不佳的顽固性心功能衰竭患者可取得满意效果[4]。
　　⑵肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：全部心衰患者包括NYHAⅠ级无症状的心衰均需应用ACEI。治疗宜从小剂量开始，逐渐递增到最大耐受量或靶剂量。一切研究表明，大剂量较之小剂量可对血流动力学、神经内分泌激素症状和预后产生更大作用[5]。研究证实血管紧张素Ⅲ(AngⅢ)可促进心肌纤维化，参与中枢血压调节，减少AngⅢ的生成或增加AngⅢ转化[6]。血管紧张素Ⅲ转换酶抑制剂抑制APA酶的活性，减少AngⅢ生成[7]。慢性心力衰竭的治疗在增加心肌收缩力和减轻心脏负荷的基础上，加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可明显提高治疗效果。卡托普利和卡维地洛(新型α和β受体肾上腺能阻滞剂)联合使用治疗慢性充血性心衰(CHF)[8]。慢性充血性心衰可同时抑制RAAS和交感神经系统的活性，两者兼有扩张小动脉和静脉的作用，从而减轻心脏前负荷，并可抑制和延缓心肌重构。特别是减慢心率减轻心脏后负荷、心肌耗氧量下降、延长舒张期和冠脉供血时间、增加心肌有效供血量，从而使心功能得以改善[9]。在常规抗心衰治疗基础上加用螺内酯10～20mg/d除保钾利尿作用外，可以阻断心肌和血管周围的纤维化，改善舒张和收缩功能，改善心肌重构，同时降低血浆肾上腺素水平，减少室性异位激动[10]。
　　⑶β受体阻滞剂:已广泛用于心衰治疗，长期应用能改善心功能，LVEF增加，降低心肌重量、容量，改善心室形状，提示心室重构延缓或逆转。第三代β-受体阻滞剂卡维地洛有α受体及非选择性β受体双通道阻滞作用，既可改善患者的血液动力学，也可抑制CHF患者的神经内分泌异常激活。通过阻断α受体扩张外周血管从而降低血压，减轻心脏后负荷。全面的β受体阻滞作用，阻滞交感神经兴奋，使心率减慢、心肌耗氧量减少，从而提高心脏做功率。卡维地洛及其代谢产物具有强大的抗氧化作用，可大量清除体内的氧自由基，保护心肌细胞和内皮细胞，抑制平滑肌细胞增生，延缓动脉粥样硬化的发展，减缓心室重构，从而避免心衰的进一步加重。卡维地洛还能改善糖耐量，降低胰岛素水平增加胰岛素敏感性，降低三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇水平，增加高密度脂蛋白胆固醇水平，减少蛋白尿和增加肾血流量等。慢性心衰患者在常规使用洋地黄类、ACEI、利尿剂基础上加用卡维地洛，可逆转心室重构，控制心衰症状改善预后[11]。
　　⑷他汀类药物:他汀类药物可以阻断特异性3-羟基-甲基戊二酰辅酶A(HMGCOA)转变为甲氢戊酸(胆固醇合成的主要前体)，从而显著减少胆固醇的合成。还有改善内皮功能失调、抑制内皮间粘附、稳定易损斑块、抗炎症、抗氧化和抗栓作用。瑞舒伐他汀可降低心血管住院率，但未降低心源性死亡、总死亡率，非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中的发生率，他汀类对慢性心功能衰竭的作用为中性[12]。
　　⑸钙增敏剂:目前常用的钙增敏剂如多巴酚丁胺及米力农均属变力药物。通过增加心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌收缩力，改善心衰症状。米力农与硝普钠联合应用，加强心肌收缩力，同时减轻心脏前后负荷，对于顽固性心衰可起到满意疗效，但宜短期应用[13]。左孟西旦为以口服的钙增敏剂，是正性肌力药物，可有效增加心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量，对心率也未见明显影响，适用于缺血性心脏病或正在应用β受体阻滞剂的心衰患者，但其能否降低死亡率尚不清。
　　⑹重组B型钠尿肽:B型钠尿肽是心室分泌的心脏天然激素，可以促进水电解质经肾的排泄，而且还有诱导血管扩张作用，其释放量似乎与心室容积扩大和压力超负荷的程度成正比，与心室功能状态有良好的负相关性，其血中浓度能直接反应心功能损伤和衰竭状态，是评估心肌衰竭患者预后和危险分层的重要标志物，也是心功能恶化的一个非常有效地检测指标。重组B型钠尿肽的序贯疗法不适合慢性心衰患者，目前仅用于急性失代偿性心衰的治疗[14]。
　　4  血液净化治疗
　　难治性心衰患者机体处于极度失代偿状态，全身组织器官代偿紊乱，血管收缩，肾动脉血流灌注差，对利尿剂反应差，进一步加重水钠潴留，加重心脏前负荷、静脉系统淤血最终血浆胶体渗透压低，血管内水分外渗入组织间及浆膜腔。血液净化治疗可改善肺和外周水肿，提高氧饱和度，使心功能和血流动力学改善[15]。
　　5  干细胞移植和心脏移植
　　肝细胞移植疗法采用自体成肌细胞或异体骨髓间质干细胞经导管或心肌直接注射修复缺血的心肌。干细胞旁分泌作用比干细胞增值产生新的细胞更加重要。干细胞治疗心力衰竭下一步的研究重点是：改良现有的骨髓干细胞提取和储备技术，以便更好的保留干细胞的数量和功能，以及优化干细胞移植途径。干细胞治疗作为一种极具潜力的细胞修复方式，被认为极有可能是治疗心肌衰竭的希望所在[16]。心脏移植只用于终末期心脏病患者，从技术上看心脏移植成功率已很高，5年存活率已达75%以上。尽管如此，由于供体数目的限制，心脏移植在心力衰竭现代治疗中的作用还十分有限。

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　　作者单位:301700  武清区第二人民医院 (陈贵宁)