氯胺酮治疗持续性哮喘的临床观察

持续性哮喘是支气管哮喘急性发作的一种严重类型，可导致呼吸循环衰竭，危及生命，必须积极治疗[1]。常规治疗中应用皮质激素，β2—受体兴奋药和氨荼碱类相关药物对轻、中度类型的患者有较好的疗效，但对严重的哮喘持续状态往往起效较慢，且复发率高。我们尝试应用小剂量氯胺酮静脉注射并间断肌注维持血药浓度十余小时，临床观察患者哮喘症状得到明显缓解，复发率明显降低。现将34例持续性哮喘患者实施氯胺酮麻醉治疗临床观察报告如下：
　　1  资料与方法
　　1.1  一般情况  34例中男性24例，女性10例，年龄38～60岁，病史5～28年，体重55～78kg。病史、症状、体征、体检及X线检查均符合1993年公布的诊断标准，其中一秒钟呼气量(FEV1)均低35%，双肺听诊有弥漫性以呼气期为主的哮鸣音，血氧饱和度74%～90%。合并有心电图异常者15例。所有病人既往都有哮喘发作史，28例在哮喘发作时曾经内科常规治疗好转后再次发作，6例患者未经内科常规治疗。
　　1.2  治疗方法  本组病例在住院前1～4周内未经内科常规治疗，未服用过除抗生素外的其它相关药物。患者禁食12h，禁饮4h 后入室，取平卧位，开放静脉，留置导尿。面罩大流量供氧3～5L/min,在ECG、SPO2、NIBP连续监测下，东莨菪碱0.3mg,安定0.1～0.2mg/kg或咪唑安定0.15mg/kg缓慢静注。5～10分钟后给予1%氯胺酮0.9～1.5mg/缓慢静注(>1min)，同时严密观察患者潮气量及呼吸频率变化，以患者无呼吸抑制为妥。一般约1分钟后患者逐渐入睡，吞咽反射、睫毛反射均存在，呼吸稍减浅变慢，3～5分钟后恢复到注药前水平。患者给药后约2～3分钟血压、心率较治疗前略升高(基础的0～5%)，5～10分钟后双肺持续听诊监测呼吸音变化：哮鸣音明显减少25例消失9例。SpO2均上升至95%～99%，一秒钟呼气量(FEV1)均恢复至35%以上。约0.5～1小时后患者处于半清醒状态，双肺听诊：出现以呼气期为主的哮鸣音。再次肌注氯胺酮1.5～2mg/kg，2～3分钟后呼吸平稳，双肺听诊：哮鸣音消失。此后每间断0.5～1小时根据双肺哮鸣恢复情况和患者的亚麻醉清醒程度，肌注氯胺酮1.5～2mg/kg以维持血中药物浓度。同时静脉追加安定或咪唑安定，但须注意，反复用药应酌情减量，以免造成呼吸抑制。针对治疗中呼吸道分泌物和唾液增多的情况可追加东莨菪碱0.15～0.3mg。治疗常需维持12～16小时。待患者清醒后送回病房，静脉滴注抗生素4～5天抗感染治疗，以巩固疗效。少数患者缓解后哮喘再次发作者，未经其它疗法再次入手术室行氯胺酮治疗。
　　2  结果
　　氯胺酮麻醉治疗可使哮喘患者症状在5～10分钟内得到明显缓解。氯胺酮首次给药反复间断肌注维持十余小时治疗后患者的一秒钟呼气量(FEV1)大于35%，SpO2恢复至95%以上。患者清醒后无幻觉、躁动。主诉：胸闷、呼吸困难明显减轻，气道通畅。听诊：双肺呼吸音清晰，无哮鸣音。此种麻醉治疗中有26例患者3年随访哮喘完全缓解，无发作。8例在治疗0.5～1年哮喘发作，发作时症状与体征较行氯胺酮治疗前明显减轻，再行氯胺酮第二次治疗后8年随访哮喘偶有轻度发作，不需用药即可缓解。
　　3  讨论
　　采用氯胺酮静脉注射，可在5～10分钟内使哮喘完全缓解，长时间维持治疗1～2次后，可使哮喘完全缓解。因为该药除了中枢性肾上腺素能兴奋作用外还可拮抗支气管痉挛，用氯胺酮进行长时间的维持治疗，使痉挛的支气管平滑肌得以恢复，使哮喘缓解，降低复发率。一般认为：氯胺酮舒张气道平滑肌的机制有如下几点：(1)氯胺酮能通过突触前作用而消除迷走神经的作用，从而舒张气道平滑肌；(2)氯胺酮对内皮素(ET)收缩气道平滑肌作用的抑制可能是通过(ET)信号在传导过程中的IP3信号传导途径有关；(3)氯胺酮抑制PKC信号系统可能是其舒张气道平滑肌的作用机制之一；(4)离体实验亦证明氯胺酮松驰支气管平滑肌，可对抗组胺引起的支气管痉挛。氯胺酮麻醉治疗中需注意以下几点：(1)辅用安定可以对抗氯胺酮引起的幻觉、躁动等精神症状反应，但无辅助呼吸时应慎用，以免抑制呼吸；(2)辅用东莨菪碱可预防氯胺酮引起唾液和支气管分泌物增多，从而避免阻塞呼吸道；(3)对年龄较大，体质较弱者，首次剂量需减少，间断给药时间要长；(4)氯胺酮麻醉治疗后必须同时配合抗炎和抗感染治疗，才能巩固疗效。
据临床观察，氯胺酮麻醉治疗持续性哮喘的近期(3年内)疗效确切。对于远期疗效尚在观察中。
　　　　　　　　　　　
　　参考文献
　　[1] 叶任高.内科学[M].5版.北京;人民卫生出版社,2003,2:36-37.
　　[2] 万小健,周钦海,傅诚章,等.氯胺酮舒张气道平滑肌作用机制的研究进展[J].中华麻醉学杂志,2002,12:679.
　　[3] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998,6:285-288.
　　[4] 傅维安.王珊娟.杭燕南,等.咪唑安定和或氯胺酮全麻诱导的临床效应观察[J].临床麻醉学杂志,2000,4:7.