肺结核合并糖尿病105例临床分析及护理体会

肺结核合并糖尿病105例临床分析及护理体会
郭爱萍

　　[摘要]  目的  探讨肺结核合并糖尿病的临床特点，做到早期诊断，积极治疗，采取有效的护理措施，预防并发症，提高治疗的有效率。方法  回顾性分析我院2004年～2007年三年间收治肺结核合并糖尿病105例患者临床表现、影像检查方法、实验室检查结果及治疗情况并给与相应的护理。结果  105例中血糖控制理想者90例(85.7％)，血糖控制较理想者10例(9.5％)，血糖控制不良者4例(3.8％)，死亡1例(1％)，肺结核治愈92例(87.6％)，8例好转(7.6％)，4例未愈(3.8％)，死亡者1例(1％)。结论  两病并存互相影响、互相促进，病情复杂、疗效差、耐药率和复发率高。协助医生早期诊断，有效治疗和护理，提高病人的生活质量。
　　[关键词]  肺结核;糖尿病；临床分析；护理 

　　[Abstract]  Objective  To investigate the clinical features, the interrelations, diagnosis ,treatment and nursing interferes of pulmonary tuberculosis complicating diabetes. Methods  The retrospective analysis has been taken on the clinical characters, photographicmethods and the liboratory test results and diagnosis and treatment and nursing interferes for 105 cases with pulmonary tuberculosis complicating diabetes in our hospital at 2004-2007. Results  In all 105 cases, there were 90 cases(85.7%) with well-controlled serum glucose, 10 cases(9.5%) had comparatively well-controlled serum glucose, 4 patients(3.8%) whose serum glucose was not controlled well,1 patients(1%) were died. And in these cases, there were 92 cases(87.6%)were cured from pulmonary tuberculosis, 8 patients(7.6%)were improved,4 patients(3.8%) were not cured, and 1 patients(1%) were died. Conclusion  In Pulmonary tuberculosis complicating Diabetes, disease situation is more complex. Diagnosing early, effective therapy and adequate nursing care are regarded as the fundamental measures to improve patients抪rognosis and quality of life.
　　[Key words]  Tuberculosis; Diabetes; Clinical analysis;Nursing

　　结核病和糖尿病都属于临床常见病和多发病，目前糖尿病，肺结核病和糖尿病并发肺结核病患者均在逐渐增多[1]，肺结核病患者合并糖尿病的发病率约占2%[2]，两病并存互相影响、相互促进，当两病合并存在时其病程进展快、疗效差、耐药率和复发率高，给治疗带来困难。为提高肺结核合并合并糖尿病的治疗效果，现将我院自2004年1月～2007年12月三年间收治的105例肺结核病糖尿病，结合参考文献进行临床分析与护理探讨。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  本组男77例(73%)，女28例(27%)，男女之比，2.75:1，年龄35～85岁，平均年龄60岁，其中40岁以下22例(21%)，41岁～50岁34例(32%)，50岁以上49例(47%)，糖尿病先于肺结核65例(62%)，两病并存28例(27%)，肺结核先于糖尿病12例(11%)，主要临床表现为发热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、口渴、多饮、多尿、失眠、精神倦怠及胸部隐痛、呼吸困难、消瘦、食欲不振等。
　　1.2  肺结核情况  105例肺结核诊断符合2000年中华医学会结核学分会指定的《肺结核诊断和治疗指南》[3]。肺结核中初治87例(83%)，复治18例(17%)，耐药6例(6%)，痰菌阳性者70例(6.7%)，查血TB－AB阳性者91例(87%)，PPD试验阳性者81例(77%)，其中弱阳性者21例(20%)，强阳性者60例(57%)。胸片或肺部CT检查:病灶累及1～2肺野40例(38%)，累及3～4肺野49例(47%)，累及5～6肺野16例(15%)，主要病变为渗出性和干酪样为主90例(86%)。      
　　1.3  糖尿病资料  105例均符合1998年WHO对糖尿病的诊断标准及分型[4]其中1型糖尿病31例(30%)，2型糖尿病74例(70%)。空腹血糖＜8.4mmol/L22例(21%)，血糖8.4～14mmol/L72例(69%)，空腹血糖＞14mmol/L11例(10%)。
　　2  治疗方法
　　肺结核的治疗方法:按照早期、联合、足量、规律、全程抗痨治疗的原则[5]，对初治肺结核病人采用初治化疗方案3HRZE/9HR。复治采用3RZELPa/9Rpa方案，总疗程根据痰菌及肺内病灶吸收情况可延长到1.5～2年。耐药肺结核采取MDR-TB推荐的化疗方案：3CDOTHZ/xDOTh[6]。
糖尿病的治疗:适当控制饮食、适当运动和合理应用降糖药物， 对48例患者单纯口服降糖药物，拜糖平、二甲双胍、格列吡嗪等，57例糖尿病患者采用正规胰岛素治疗，每次8～20U，每日3次，餐前30min皮下注射，胰岛素用量根据空腹血糖及尿糖测定及时增减剂量。
　　3  护理
　　3.1  环境管理  病室保持整洁安静，空气新鲜，阳光充足，室内自然通风。室内相对湿度50%～70%，温度18～20℃[7]。病人按初、复治及是否排菌应分开安置病房。
　　3.2  饮食护理  肺结核是一种慢性消耗性疾病，需要高营养、高热量，以碳水化合物为主。糖尿病饮食控制是治疗糖尿病的基础，是以限制碳水化合物的饮食疗法为主的疾病。两病并存时，饮食控制要适当放宽，使病人获得充足的热量，采用低糖、高纤维、低脂肪饮食[8]，饮食中碳水化合物可占每日总热50%～60%[9]。每日摄入纤维素30～40g，蛋白质成人每天0.8～1.2g，1/3为优质蛋白。
　　3.3  心理护理  肺结核和糖尿病都是慢性难治疾病，由于病程长给病人带来沉重的精神压力，护理人员应体贴关心病人，向病人讲解二者的关系，消除患者紧张情绪，使患者保持良好的心态，以增加其治愈信心。
　　3.4  消毒隔离  嘱病人严禁随地吐痰，打喷嚏时轻捂口鼻，餐具应煮沸消毒或浸泡消毒，被褥书籍可在烈日下暴晒6小时以上进行消毒灭菌，病人外出戴口罩。病人的排泄物、痰液、呕吐物残余饭倒入不透水的双层密闭袋中用2000mg/l有效氯消毒剂浸泡30min后再处理[10]。房间内每日用紫外线消毒30～60min。
　　3.5  药物治疗的护理  肺结核合并糖尿病时，需同时接受抗结核和降糖药物治疗，应了解各类抗结核和降糖药物的作用、剂量、用法，熟悉药物的副作用和注意事项，两类药物的相互作用，指导病人正确服用，避免不良反应。
INH、PZA、PAS、EMB使血糖升高，INH还加重糖尿病患者末梢神经炎，糖尿病患者末梢神经炎，反过来又不利于INH应用，PZA和降糖药物合用时可使糖尿病难以控制，糖尿病又可加重部分患者的关节疼，要及时调节药物剂量。应用胰岛素、INH、PAS、RFP，注意观察有无过敏反应，如有出现皮肤瘙痒、皮疹、发热、罕见过敏性休克，及时通知医生，及时处理。PZA、PAS、RFP、磺脲类、双胍类降糖药物都有胃肠道反应，肝功能损害，及时复查肝功。应用EMB引起的视物模糊与糖尿病性视网膜病变的视物模糊相区别，糖尿病性视网膜病变者应慎用EMB。应用降糖药物注意观察低血糖反应，及时复查血糖。
　　3.6  其他  鼓励病人勤洗澡，勤换内衣，保持皮肤清洁，加强口腔护理，预防感染。护理操作时应严格无菌技术。
　　4  结果
　　血糖控制理想者空腹血糖＜7.0mmol/L90例(85.7%)，血糖控制较理想者10例(9.5％)，血糖8.4～14mmol/L，血糖控制不良者4例(3.8％)，空腹血糖＞14mmol/L，死亡1例(1.％)，治疗后肺部病灶吸收、空洞闭合肺结核治愈92例(87.6％)，痰菌转阴48例(89%)，肺部病灶未全部吸收，空洞缩小8例好转(7.6％)，4例未愈(3.8％)，死亡1例(1％)。
　　5  讨论
　　肺结核与糖尿病两者关系密切，糖尿病患者是肺结核的易感者，糖尿病人患肺结核比非糖尿病人患结核高2～4倍，活动性肺结核则加重糖尿病，甚或诱发酮症酸中毒[11]。本组105例肺结核并发糖尿病有下列特点:常见于40岁以上，多为2型糖尿病，中、老年多见，以浸润型肺结核最多见，空洞发生率及痰菌阳性率高。发病方式以先患糖尿病后出现肺结核最常见，其次两病并存，肺结核先于糖尿病最少，糖尿病控制较好的患者，其抗痨疗效明显优于糖尿病控制不良者。
　　糖尿病对结核病的影响，①血糖及组织内含糖量高，糖代谢紊乱，葡萄糖利用不良，脂肪分解三酰甘油增加均有利于结核菌的生长繁殖，糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，营养不良，机体细胞及体液免疫功能降低，使结核感染易发病，且使结核病恶化。②糖尿病患者可并发多器官病变，尤其肝肾功能障碍对抗结核药应用造成困难，影响结核病治疗效果。③糖尿病患者肝脏转化维生素A能力降低，体内维生素A缺乏，使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低，易感染结核菌。④糖尿病患者细胞免疫功能低下，一定程度上影响巨噬细胞的吞噬功能和杀菌力，在并发肺结核特别是重症肺结核后免疫功能处于极为低下的水平，因而结核病的病情控制差，常常出现组织坏死改变。临床上两病并存时，肺结核患者的呼吸系统及全身中毒症状也较为明显，胸部X线表现为病灶范围大，分布广泛，部分患者可发生在非常见部位，形态以局部大斑片状或散在小片状云絮影较为多见，易形成干酪坏死和支气管播散灶，空洞发生率较高的特点。同时实验检查痰菌阳性率也较一般病例为高[12]。另外，肺结核对糖尿病也有不良影响，结核病是一种慢性病，由于结核中毒症状使胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰腺内分泌功能减退，可引起糖代谢功能调节障碍。此外某些药物INH、PZA、PAS等对糖代谢也有不良影响。糖代谢紊乱促使结核病迅速恶化，结核病进展又可加重糖尿病代谢紊乱。
　　6  体会
　　肺结核合并糖尿病病情重，病变复杂，病程长，复发率高，根据患者病情进行综合分析，有针对性进行健康教育，做好饮食护理和心理护理，合理使用胰岛素和降糖药，规范地抗结核治疗和积极预防感染，密切观察病情变化，是治疗肺结核病合并糖尿病的关键，在治疗期间我们护理人员要耐心指导患者，消除患者紧张情绪，使其保持良好的心态。室内要通风换气，保持室内空气新鲜。严格遵守医嘱按时服药，控制血糖，保持皮肤清洁预防感染防止并发症。

　　参考文献                                                                                                                                 
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　　作者单位：271000  泰安市肿瘤防治院 (郭爱萍)