手术中输血的护理安全管理

手术中输血的护理安全管理
张会芹

　　[摘要]  手术室是抢救危重患者的特殊环境，除确保手术安全外，如何达到迅速、安全、合理、有效的输血治疗效果，避免或减少因输血感染血源性传染病和免疫性输血反应的发生及输血医疗纠纷，越来越受到医务人员的关注。护士是输血治疗实施过程中最后环节的具体执行者，对安全输血起着重要的把关作用，工作中稍有疏忽，便可酿成严重后果。因此，加强对手术中输血过程的护理安全管理，做到防患于未然，才能确保手术安全，提高护理质量和护理工作满意度。
　　[关键词]  输血；护理安全

　　1  术中输血过程中存在的护理安全问题
　　1.1  医嘱执行中的问题
手术室护士在执行医嘱中，常常由于法律观念不强、自我保护意识淡漠，职业素养不强，主动沟通不够等原因，存在安全隐患。手术中护士执行的常常为口头医嘱，且医嘱管理中有不尽规范的地方，尤其在抢救手术中，医师下达口头输血医嘱，在信息传递、接收、执行过程中，出现忘执行、误执行等现象，影响治疗。
　　1.2  取血和传送交接过程中的问题
例如输血科发放出错、取血护士和巡回护士交接出错、血取回后暂存保管方法不当致输入前溶血等。
　　1.3  输血过程中的问题
　　(1)输血前未严格执行查对制度；输血前应两人共同核对输血相关资料，包括患者姓名、科室、住院号、床号、血型；献血者条形码、血液编码、血型、血液容量、血液种类、采血日期、有效期、血袋及血袋标签完整性，血液外观、颜色有无异常、血袋有无渗漏，交叉配血试验结果、Rh血型结果是否相符等，确认无误后核对者双方在输血记录单上签名。一旦忘记查对或查对不严，就容易发生输错血。(2)输血前血液保管方法不正确，输注温度过高或过低，复温护理不当；有研究显示，血液在37～38℃温水中加热10分钟，红细胞内开始出现颗粒状物质；在60～61℃水浴中加热10～30分钟，红细胞便开始出现变形，发生溶血。这说明37～38℃水浴中加温后输血比较安全可靠。血小板应尽早，以患者可以耐受的速度输注，边输边轻轻晃荡，每袋在20min内输完，以防血小板聚集，严禁入4℃冰箱暂存。融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注。200ml血浆一般应在20min输完[1]。(3)输血速度控制不合理，短时间内快速大量输血，因为循环血量急剧增加，心脏负荷过重，引发严重并发症。或者输注速度过慢，延误抢救。(4)操作不规范，如输血中间未用生理盐水冲净输血管路，血袋中加入其他药品等；大血管破裂出血为手术中常见的情况，紧急情况下，抢救工作组织不力，参与人员多，忙乱中容易出现操作不规范，引起严重后果。(5)对输血并发症的观察和护理缺乏预见性。手术中快速大量输血后常常会出现循环负荷过重、出血倾向、低体温、低钾血症、枸橼酸钠中毒反应、急性肺栓塞等并发症，护士的临床观察能力和配合技术直接影响救治效果，对手术中大量输血患者，积极采取预见性护理措施，可避免并发症的发生，减少患者的痛苦，保障手术安全。(6)输血后血袋保留不善。输血后血袋应保留24小时无异常反应后，按照医疗废物处理。但在临床工作中，常常出现血袋混入医疗废物流失、保存时间过长或不足等现象，一旦出现异常情况，给护理举证造成困难。
　　1.4  输血相关记录方面的问题
　　输血医疗文书包括：输血治疗同意书、交叉配血报告单、输血的病程记录、输血护理记录及签字等，是患者输血过程的原始记录，也是解决输血纠纷的有利证据。由于术中用血前无输血治疗同意书、申请单部分项目填写错误、输血后护理记录不完整、手术记录与麻醉记录输血量不符、未开临时医嘱、执行后未签字、查对者、输血者漏签名、血袋条形码未保留等等问题。
　　2  管理措施
　　2.1  建立健全规章制度，规范输血行为，强化法律法规意识，提高安全防范意识。严格执行《输血查对制度》和输血操作流程，经常进行风险意识教育，对出现的缺陷组织分析。同时规范输血文书，各项记录填写要求全科统一，原始资料齐全，将输血记录单、护理记录单书写质量纳入文书质量考核范围，提高护理人员证据意识。不断强化护理人员的责任意识，严格执行输血前查对制度，杜绝人为因素所致的输血缺陷发生。
　　2.2  加强护理人员对输血相关知识学习，如各种血液制品的正常保存方法及输注要求、适应症、不良反应及处理方法，常见输血并发症的防范与观察等。掌握正确输血技术，严格执行输血操作流程，提高护理人员理论基础和输血技术，及时学习输血新理念、新知识，自觉防范输血差错和不良反应的发生。
　　2.3  加强重点环节及输血过程的护理监控。
　　2.3.1  加强术中输血医嘱的管理
　　接到输血医嘱后，应立即电话通知输血科配血，讲清楚科室、床号、住院号、用血量、类型等， 紧急用血执行口头医嘱应复诵一遍，双方确认无误后立即执行，抢救结束应及时提醒医师补开医嘱，并签字。
　　2.3.2  加强取血交接环节的管理
　　与血库发血人员交接应逐项核对输血申请单上各项内容，检查血液制品质量等，防止发错血。由巡回护士负责取血，一次只取该台手术患者的血，防止在交接过程中出现混淆。
　　2.3.3  加强输血过程中的护理监控
　　严格执行《输血查对制度》，输血前认真准确快速核对是防止输错血的关键。手术中尤其是突发事件时，参与人员多，病情紧急，只有严格执行输血查对制度和操作流程，才能杜绝输入异型血的发生。输血前必须有两名医务人员共同核对所有项目，确保无误后输入。加强血液质量检查及复温管理。不同血液制品保管及输注要求不同，库血取回后根据病人情况在37～38℃[2]水浴中加温后及时输入，防止在输注前溶血。严格掌握输血速度，根据病人情况调整，保证治疗效果。加强无菌操作，输血作为侵入性操作，输入过程中无菌操作不容忽视，尤其是心脏手术中体外循环，自体血液回收等环节，应严格遵守无菌技术操作原则，防止医源性感染。严密观察防止输血并发症的发生。在手术过程中，大部分病人处于麻醉状态，主观症状无法表达，只能通过医务人员的观察来判断输血不良反应。保存好有关资料，输血完成后，护士在血袋中注明输血时间、有无输血反应并签名，血袋保留24小时一同交回血库，并做好交接班工作，根据卫生部印发的临床输血技术规范要求把交叉输血检验报告单、输血治疗同意书一同归入病历，做为法律文书完整而规范的保存。
　　3  讨论
　　输血医学有关两重性，既有无法替代的治疗抢救工作，但同时也有着无法预防的不良反应和输血医疗纠纷，一旦出现医护人员如果没有遵守卫生部《临床输血技术规范》就要承担法律责任，新的《医疗事故处理条例》明确了无过错输血造成不良后果的属非医疗事故范畴，安全输血环节复杂，牵涉面广，参与人员较多，护士是输血治疗实施过程中的最后一步具体执行者，对安全输血起着重要的最后把关作用。因此，护理人员应具备良好的责任意识、安全输血护理知识及相关法律、法规和风险意识，方可避免输血前某环节的疏忽对医院、患者及自身合法权益的伤害，防患于未然。
    
　　参考文献
　　[1] 殷红莲,王淑丽.临床输血护理体会[J].中国误诊学杂志,2009:4.
　　[2] 田北嵩.临床输血学[M].北京:人民卫生出版社,2002:20-45.

　　作者单位：255029  淄博市妇幼保健院 (张会芹)