罗哌卡因复合舒芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的临床观察

[摘要]  目的  探讨不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛效果对比。方法  选择无硬膜外穿刺禁忌证及阴道分娩禁忌且自愿接受硬膜外分娩镇痛初产妇306例，均分为三组，镇痛液配方：A组，0.125%罗哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼；B组，0.143%罗哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼；C组，0.2%罗哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼。三组镇痛方法相同。镇痛过程中监测镇痛效果、对产程的影响及各种并发症、副作用发生情况。结果  三组镇痛效果相当，C组缩宫药物使用率、剖宫产率及对血流动力学影响比A、B组明显增大(P<0.05)。B、C两组无论在镇痛效果、对产程的影响及各种副作用发生率方面都没有明显区别。结论  0.125%罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼更适合于硬膜外分娩镇痛。
　　[关键词]  罗哌卡因；舒芬太尼；分娩镇痛

　　随着人们生活水平的不断提高及围产医学的发展，孕产妇对分娩提出了更高的要求。近年来，剖宫产率居高不下与分娩镇痛未广泛开展有很大的关联。因此，减轻或消除分娩疼痛是产科临床亟需解决的重要课题。硬膜外分娩镇痛因其效果确切、神经阻滞完善，已成为目前国内外广泛采用的分娩镇痛方法[1]。本研究旨在观察三种不同浓度的盐酸罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼硬膜外自控分娩镇痛效果及不良反应，现报道如下。

　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  选择2006年8月～2008年12月份住本院产科、ASAⅠ～Ⅱ级、单胎、头先露、足月且无高危妊娠因素初产妇306例，产前评估无骨盆狭小及巨大儿，且无硬膜外穿刺禁忌证。产前均未使用镇痛、镇静药物，随机分为A、B、C三组。
　　1.2  镇痛方法  A、B、C三组所有产妇均于宫口开至2～4cm，进入第一产程活跃期开始镇痛。镇痛前先经L2～3间隙常规行硬膜外穿刺，成功后向头侧置管3～5cm，妥善固定导管。A组先注入0.125%罗哌卡因加舒芬太尼(0.4μg/mL)负荷剂量8mL，30min后接PCA泵于硬膜外导管，PCA泵中配成0.125%罗哌卡因加舒芬太尼(0.4μg/mL)镇痛液，背景剂量5mL/h，每次追加5mL，镇定时间为30min。B组和C组，镇痛液中罗哌卡因浓度分别为0.143%和0.20%，镇痛液中舒芬太尼浓度及镇痛方法同A组。两组产妇均在视觉模拟评分(VAS)(0～10分)≥2分时自控追加药物。宫口开全时停止泵药，术中孕妇鼻导管吸氧，手术结束后拔除硬膜外导管。
　　1.3  监测指标  分娩过程中常规监测BP、HR、ECG及SPO2，以电子胎心监护仪持续监测胎心变化，记录产程进展、缩宫药物的使用情况、宫口开放程度及镇痛期间VAS，Bromage法[2]评估运动神经阻滞程度。记录产妇头昏、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。记录实施阴道助产、产程中出血量及中转行剖宫产术等情况，并进行新生儿Apgar评分。
　　1.4  统计学分析  计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10.0软件进行统计分析，组间比较采用方差分析，计数资料采用x2检验。

　　2  结果
　　三组产妇年龄、体重、身高及孕周比较差异无统计学意义，三组产妇在三个产程的HR、SPO2差异无统计学意义。C组SBP比镇痛前下降25%以上有6例，而B、C两组分别2例和1例，C组与A、B两组比较差异显著(P<0.05)，A、B、C两组三个产程VAS评分对比差异无统计学意义(表1)，但B组Bromage法评分有3例为1分，1例为2分，而A、B两组未出现这种情况。

表1  两组产妇VAS（分， ±s）

　　产程及分娩方式A、B、C三组第一、二、三产程时间对比差异无统计学意义，三组产妇失血量对比差异无统计学意义，三组新生儿分娩后1min Apgar评分及5min Apgar评分对比差异无统计学意义(表2)。三组产妇皮肤瘙痒及恶心呕吐的发生率都较低，三组相比差异无统计学意义，C组宫缩药物的使用率及剖宫产率明显高于A、B两组(P<0.05)(表3)。

表2  三组产妇产程时间、失血量及Apgar评分比较（ ±s）

表3  两组产妇分娩情况（例， ±s）

注：^△ SBP下降>25%， 与A、B组比较^☆P<0.05

　　3  讨论
　　分娩过程中，第一产程的疼痛主要来源于宫缩和宫颈的扩张，疼痛刺激由交感神经并行的内脏神经进入脊髓T10～L1节段。第一产程后期及进入第二产程后会阴的膨胀和牵拉产生了新的疼痛刺激，这些信号经过阴部神经进入第2～4骶神经的轴索[3]，因此，在分娩镇痛中，神经阻滞的范围应控制在T11～S4，神经阻滞范围超过T11时，有可能削弱宫缩而影响产程[4]。
　　罗哌卡因是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局麻药，它能产生明显的运动、感觉阻滞分离现象，对产妇更为有利[5]。低度罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼被认为是分娩镇痛较理想的硬膜外镇痛液配方。低浓度罗哌卡因镇痛时间长，对腹肌及下肢肌力影响小，对血流动力学影响轻微，舒芬太尼属人工合成阿片类药物，与阿片受体亲和力强(约为芬太尼的10倍)，镇痛效果好。根据Nelson等[6]的研究结果显示舒芬太尼和芬太尼的效价比硬膜外为1∶4～5。一般认为椎管内注入低浓度的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，可在疼痛传导通路的不同环节阻滞疼痛冲动上行，两药混合应用，具有协同作用。
　　本研究显示低浓度的罗哌卡因与舒芬太尼合用于硬膜外分娩镇痛效果确切，但0.2%的罗哌卡因复合舒芬太尼明显增加缩宫药物使用率、剖宫产率，且对血流动力学影响大于0.125%和0.143%组，有4例还出现较明显的运动神经阻滞情况。0.125%罗哌卡因组与0.143%罗哌卡因组，无论在镇痛效果、对产程的影响还是各种副作用方面都没有明显区别。由于0.125%罗哌卡因浓度更低，所以更适合于临床推广应用。

　　参考文献
　　[1] Conell-Price J,Evans JB,Hong D,et al.The development and validation of a dynamic model to account for the progress of labor in the assessment of pain[J].Anesth Analg,2008,106(5):1509-1515.
　　[2] Jacobson P,Turner L.Management of the second stage of labor in women with epidural analgesia[J].J Midwifery womens Health,2008,53(1):82-85.
　　[3] Minty RG,Kelly L,Minty A,et al.Single-dose intrathecal analgesia to control labour pain:is it a useful alternative to epidural analgesia[J].Can Fam physician,2007,53(3):437-442.
　　[4] 高和新,刘宁,张荣,等.罗哌卡因与布比卡因用于硬膜外分娩镇痛对脐血流和脐动脉血气影响的比较[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3):258-259.
　　[5] 薛富善.麻醉科特色治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社,2003:850-851.
　　[6] Nelson KE,Rauch T,Terebuth V,et al.A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiolgy,2002,96(5):1070-1073.