微创经皮肾镜取石术治疗肾结石

[摘要]  目的  探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗肾结石的方法与效果。方法  回顾性分析636例采用MPCNL治疗的肾结石患者资料，男391例，女245例。平均年龄43岁。其中单纯肾盂结石75例，单纯肾盏结石117例，肾盂和肾盏多发结石283例，肾铸形或鹿角形结石127例，双侧肾结石34例。结石大小2.0cm×1.0cm～5.0cm×4.5cm，平均3.0cm×2.0cm。结果  611例患者一期取石，25例二期取石。单通道取石549例，双通道取石78例，三通道取石9例。1次取石471例，2次取石122例，3次取石43例。结石清除率83.6%(532/636),平均手术时间90min,平均住院12d.术中均未输血。17例术后并发出血，经输血、抗炎等保守治疗后治愈，3例并发气胸，经胸腔闭式引流术后治愈，其余未见严重并发症。结论  MPCNL具有创伤小、出血小及并以症少等优点，治疗肾结石安全有效，尤其对肾结石再次手术治疗有较大优越性。
　　[关键词]  微创经皮肾镜取石术；肾结石

　　[Abstract]  Objective  To evaluate the feasibility and efficacy of percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in treating renal calculi. Methods The data of 636 patients with renal calculi who had undergone MPCNL were retrospectively  analyzed. There were 391 men and 245 women. The mean age was 43 years (range,6-72years),of the 636 cases,75 had pelvic calculi,117 had calyx calculi,283 had pelvocalyceal calculi,127 had staghorn calculi, and 34 had bilateral renal calculi. The mean stone size was 3.0cm?.0cm(ranged from 2.0cm?.0cm to 5.0cm?.5cm). Results Of the 636 cases, 611 underwent one stage MPCNL, and 25, two-stage MPCNL. The procedure was performed by single tract in 549 cases, by two tracts in 78 cases, and by three tracts in 9 cases. Lithotomy was done by one session in 471 cases, by two sessions in 122 cases, and by three sessions in 43 cases. The total stone clearance rate was 83.6%.The mean operative time was 90 min, and mean hospital stay was 12d.NO blood transfusion was needed during operation,17 cases experienced bleeding at and were cured by conservative treatment such as blood transfusion and anti-inflammation, and 3 cases had pneumothorax and were cured by closed thoracic drainage. No major complications were observed in other patients. Conclusion MPCNL has advantages of minimal trauma, less blood loss, fewer complications, and is safe and effective in treating renalcalculi, especially for patients who will have the second procedure.
　　[Key words]  MPCNL; Kidney calculi

　　2006年9月～2010年3月，采用微创经皮肾穿刺造瘘与输尿管镜直视下腔内气压弹道碎石术治疗肾结石636例，疗效较好，现报告如下。

　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组636例。男391例，女245例。年龄6～72岁，平均43岁。左侧352例，右侧284例。其中单纯肾盂结石75例，单纯肾盏结石117例，肾盂和肾盏多发性结石283例，肾铸形或鹿角形结石127例，双侧肾结石34例。结石大小2.0cm×1.0cm～5.0cm×4.5cm,平均3.0cm×2.0cm。曾接受ESWL治疗37例，曾有肾开放手术史69例。术前均行B超和KUB加IVU检查。
　　1.2  器械和手术方法  采用wolf8/9.8F输尿管硬镜，国产APL气压弹道碎石机，国产B型超声仪，凸阵探头，国产万东C臂X线机，COOKF8～F16经皮肾穿刺筋膜扩张器械。
　　联合腰麻或连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，儿童采用全麻。患者先取截石位，患侧逆行插入F5输尿管导管并留置气囊导尿管，然后改成俯卧位，患侧腰部垫高约300。取11肋间或12肋下，腋后线和肩胛下角线之间，选择穿刺点，在B超成C臂X线监视下，先从输尿管导管注水或稀释的泛影葡胺，造成肾盂肾盏扩张积水或显影，18G肾穿刺针向结石肾盏方向穿刺，引出尿液，引入斑马导丝，扩张器沿导丝从F8开始，以2F递增，扩张至F16(结石较大的有时扩张至F18)，置入F16 Peel-away鞘，建立经皮肾取石通道。输尿管硬镜直视下进入肾集合系统内观察结石。输尿管镜进水加用灌注泵，使手术视野清晰并能使碎石屑顺利冲出。小于0.5cm结石可直接用水冲出或用钳夹出，≥0.5cm的结石先用气压弹道碎机击碎后取出，如结石不能一次取净或由于出血视野不清，可保留输尿管导管或从肾盂顺行插入双J管至膀胱，Peel-away鞘内置入F16引流管作为肾造瘘管，5～7d后再行第2次取石，术后3～4d复查KUB,如结石取净，4～5d后拔除肾造瘘管。有残余结石者，可考虑再次取石或以后行ESWL术。双J管术后1个月内拔除。

　　2  结果
　　本组611例行一期穿刺取石。25例行二期取石，其中有6例因出血较多视野不清；19例穿刺扩张后，发现为脓肾，留置肾造瘘管引流1周后取石。单通道取石549例，双通道取石78例，三通道取石9例，1次取石471例，2次取石122例，3次取石43例，平均手术时间90min,肾造瘘管留置时间平均为6d,平均住院12d。532例患者结石取净，结石取净率为83.6%。104例术后KUB示残余肾盏结石，26例行残石ESWL术。术中均未输血，术中、术后有轻度血尿，一般术后3d左右转清。17例术后并发大出血，经输压积红细胞，给予抗炎、止血药物及绝对卧床休息等保守治疗2周后，14例痊愈，3例行高选择性肾动脉栓塞止血治愈。有3例拔除肾造瘘管后出现气胸，行胸腔闭式引流术后痊愈。

　　3  讨论
　　传统的经皮肾镜取石术,通道扩张较大，容易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈而引起大出血，术后肾皮质疤痕较大，同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈，多发肾盏结石不易取净，影响了该项技术的临床推广应用[1]。经皮肾穿刺微造瘘处理肾结石，患者创伤小，皮肤仅需切开1.0cm左右,肾实质穿刺孔仅F16，大大减少了术中、术后出血的可能性，手术对肾功能无影响，术后不引起肾皮质瘢痕[2]。输尿管硬镜细小，可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位。大大提高了结石取净率，残余结石还可以再配合ESWL术治疗。
　　3.1  穿刺定位方法的选择  本组绝大部分采用B超定位，少数病人采用C臂X线机定位。X线定位准确，图像清晰，注射造影剂后能清晰显示肾盂和各肾盏。但X线仅能提供平面图像，对患者及医生均有放射性损害。B超定位引导准确，无射线,可以在皮肤距肾结石的距离最短处穿刺,提高了手术成功率,还可以选择肾皮质最薄处穿刺,减少术中、术后出血的可能性。但B超定位对技术要求较高，操作中如肾盏内进入气体,超声不容易显示针尖及结石，当结石数目较多时，不能用注射造影剂的方法证实结石所在肾盏位置。
　　3.2  穿刺肾盏的选择  穿刺肾盏的选择原则是考虑被穿中的肾盏能最大限度观察肾盂和各个肾盏，尽可能取出其他肾盏的结石[2]。因此，穿刺中盏最为常用，通过中盏颈可观察肾盂及上、下盏，可同时处理肾盂和各个小盏结石，对于单纯肾盂结石，穿刺中、下盏均可；单纯肾盏结石，可直接穿刺有结石的肾盏。
　　3.3  手术操作技巧及注意事项  ①穿刺成功，建立经皮肾取石通道后，应始终保持peel-away鞘在肾集合系统内。②手术过程中如发现肾内积脓，应避免一期取石，以免引起大出血和全身感染、败血症等。可留置肾造瘘管引流，同时抗炎，1周后再二期取石。③取石过程中，有时由于角度偏移，不能迅速找到盏颈，可通过输尿管导管注入空气或稀释美蓝帮助寻找。④取石时，较小的结石可直接用水冲出,较大结石经气压弹道碎石后冲出,如遇出血影响视野,应及时停止取石，用扩张器插入鞘内堵住数分钟，待出血停止后再取石或留置肾造瘘管，不必强求一次取净结石。若肾造瘘管引流液较红，可夹闭造瘘管5～10min，一般能达到止血的目的[3]。⑤取石时如遇肾盏多发性结石,可将安全导丝留置在盏内,便于再次取石时,能循导丝准确、迅速地找到有结石的肾盏。⑥第1次取石后，应保留输尿管导管，或顺肾盂插双J管到膀胱，以防止残石掉入输尿管，并便于下次取石时能迅速辨认肾盂及各盏。⑦再次取石时，应仍在窦道内置入Peel-away鞘作为工作通道,防止窦道水肿和破坏，以便反复经窦道操作取石。⑧对由于角度和方向问题输尿管镜不能达到的小盏，如估计结石能通过盏颈，再次取石前患者可行体位排石。⑨动作要轻柔，切忌粗暴或大幅度摆动镜子，以免损伤肾粘膜或撕裂盏颈引起出血。⑩术后留置肾造瘘管尽量置入肾盂内，深度适宜，引流通畅。
　　3.4  并发症的防治  国外文献报道MPCNL术并发症发生率5%～14%[4]。本组为3.1%(20/636)，并多发于此项技术实施早期阶段，MPCNL术的常见并发症有大出血，胸腔积液(或气胸)、腹腔积液、肾贯通伤、肠管损伤、电解质失衡、感染等[5]。其中出血是最多见、最严重的并发症，大多数给予输血、抗炎等保守治疗可治愈，少数病例需行肾动脉造影，高选择性动脉检塞止血。要重视并发症的预防，对并发症有深刻的认识，如出现并发症能及时正确地处理，才有利于此项技术的广泛开展。
　　3.5  术后留置双J管的问题  本组早期患者术后均常规留置双J管，后期有少数病例未留置双J管，肾造瘘管均能顺利夹管拔除，伤口愈合出院，无并发症。我们认为以下几种情况可考虑不留置双J管：①确定结石已取干净,术中无出血,肾内无感染;②盏内残石较大，估计难以通过盏颈掉入输尿管引导起梗阻。可节省费用并避免取双J管的痛苦。

　　参考文献
　　[1] Srivastava A.Management of impacted upper ureteric calculi:Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy[J].Br J Urol,1992,70:252-257.
　　[2] 李逊,曾国华,吴开俊,等,微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18:516-518.
　　[3] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科[M].广州:广东科技出版社,2001:217-220.
　　[4] Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et al.The“mini-perc”technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy[J]. Word J Urol,1998,16:371-374.
　　[5] 刘忠译,李世俊,张福庆,等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志,2006,27:447-449.