腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎270例临床体会

[摘要]  目的  探讨腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎(LC)的临床体会。方法  回顾分析2005年1月～2008年12月施行LC手术270例患者的临床资料。结果  LC完成急性结石性胆囊炎手术265例，手术成功率98.15%，手术时间平均(56.70±23.49)min，术中出血平均(54.34±17.52)mL。无胆管损伤、腹腔内出血、肠漏等并发症发生。中转开腹手术5例(1.85%)。术后住院平均(5.23±1.19)d。结论  对于急性结石性胆囊炎应按常规LC程序进腹，正确处理胆囊三角、重视腹腔引流管的应用、及时中转开腹手术，则腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
　　[关键词]  急性结石性；胆囊炎；腹腔镜

　　[Abstract]  Objective To investigate the clinical experience of laparoscopy in treatment of acute cholecystitis (LC) stone. Methods Clinical data of 27 patients with LC surgery were retrospectively analyzed from Jan 2005 to Dec 2008 . Results  LC finished stone edicts  with acute cholecystitis was 265 cases, Surgical success rate was 98.15%, Surgical time average was (56.70?23.49) minutes, average intraoperatie bleeding was (54.34 ?17.52) mL.No bile duct bleeding, abdominal injury complications occurred. 5 cases (1.85%) carried on sigmoidectomy surgery. average postoperative hospitalization was (5.23?.19) days. Conclusion  For acute cholecystitis should enter abdomen according to conventional calculous sex program, LC pay attention to the correct processing gallbladder triangle cavity drainage tube,  sigmoidectomy operation timely and laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible.
　　[Key words]  Acute stones; Cholecystitis; Laparoscopy

　　随着腹腔镜技术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的成熟，外科医师对急性期胆囊切除的指征越来越放宽，LC已成为胆囊良性疾患的首选治疗方法[1]。2005年1月～2008年12月，我们共施行LC手术治疗急性结石性胆囊炎270例，效果满意，报道如下。

　　1  资料与方法
　　1.1  临床资料  本组270例中男150例，女120例；年龄19～78岁，平均(51.45±13.27)岁，术前均常规检查，血常规(白细胞升高，或中性粒细胞比例升高)、B超(显示胆囊内结石、或胆囊颈部结石嵌顿)、胆囊壁增厚或双边征，明确诊断为胆囊结石并发急性结石性胆囊炎，本次发作至手术时间为6h～7d，平均(10.34±3.24)h。
　　1.2  手术方法  均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于脐下缘做一长约1cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用Veress针建立CO2人工气腹(压力10～14 mmHg)。手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低(15ο～30ο)斜坡卧位，先用电凝钩解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊管、肝(胆)总管之间的关系后，距胆总管0.5～1.0cm处用钛夹夹闭并切断胆囊管；同样方法处理胆囊动脉，再用电凝钩按顺行与逆行相结合的方法游离胆囊，根据术野情况进行冲洗，选择性放置腹腔引流管。

　　2  结果
　　LC完成265例，手术成功率98.15%(265/270)，术中诊断和术前诊断均相符，术后病理均证实为急性胆囊炎、胆囊结石，手术时间为30～120min，平均(56.70±23.49)min，术中出血30～100mL，平均(54.34±17.52) mL；术后均置腹腔引流，留置时间为48～96h。术后无胆管损伤、术后腹腔内出血、肠漏等并发症发生。因术中胆囊动脉出血，腹腔内粘连严重、Calot三角炎症水肿明显等中转开腹手术5例，手术中转率1.85%(5/270)。术后平均住院4～9d，平均(5.23±1.19)d。

　　3  讨论
　　LC是近年来电子科学与医学科学共同发展的产物，具有创伤小、恢复快、术时短、并发症少等优点，作为外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法，已得到临床认可，LC在我国各级医院已经广泛开展[2]。但是急性结石性胆囊炎是否适宜做腹腔镜胆囊切除术一直存在争议，主要原因是急性结石性胆囊炎急性期胆囊肿大、充血、水肿、粘连在施行LC术中胆囊床易出血，胆道损伤危险增加，中转开腹率高等问题存有顾虑，但随着LC术经验的积累，有效抗生素的应用，急性结石性胆囊炎行LC术在临床已逐渐开展，并取得了较好的治疗效果[3-4]。
　　由于腹腔镜技术具有特殊性，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行，部分医师对LC潜在的危险及并发症认识不足，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，可发生胆管损伤、胆漏等[5]，重视以下几个环节可以有效地避免或减少LC严重手术并发症的发生：①应按常规LC程序进腹，对胆囊增大、张力增高致使胆囊颈显露困难或妨碍牵引钳抓持者，以穿刺针引出胆囊积脓或积液，减压孔可凝闭或钳夹闭合，但减压不宜过大，以保持一定张力，以利于胆囊剥离及Calot三角解剖分离。②正确处理胆囊三角。正确处理胆囊三角是预防胆管损伤、胆漏、出血等严重并发症发生的关键，对Calot三角解剖清楚、无明显粘连者，先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，再顺行切除胆囊。如Calot三角解剖关系不清、粘连严重，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及左肝管方向过分解剖，应从远离胆总管处胆囊壶腹开始分离，先用电钩切开胆囊壶腹部浆膜层，然后用电凝棒钝性分离，边推边分离，对较多水肿脂肪组织尤其是肥胖者，用电分离钳分次小块夹出，避免大束切断组织，确认胆总管后再分离。严格掌握钝性分离及“伤胆不伤管”原则，尽量用钝性分离，不带电操作，减少热传导或直接电损伤肝外胆管。无法分离时可顺逆结合切除胆囊或胆囊大部，胆囊大部切除处理得当，可获得与胆囊切除相似的疗效。本组2例术中行胆囊大部分切除，术后均顺利康复出院便是一个很好的例证。胆囊三角与周围组织粘连紧密时，不可强行解剖，应先切开胆囊底部取出结石。胆囊管结石嵌顿的患者，游离胆囊管后用钛夹夹闭时，因结石影响操作，不易处理，可用弯钳试向胆囊方向轻轻挤压胆囊管，使嵌顿结石进入胆囊内[6]。③重视腹腔引流管的应用。对于一般的LC患者，只要术中处理可靠，不必放置引流管，但是胆囊有急性炎症化脓坏死，或三角解剖不清，术中胆囊破裂，胆汁污染或胆囊大部分切除，均应放置引流管并保留48h以上，充分的引流有利于感染的控制。本组术后放置引流，其中1例因发现进行性出血而再次手术，另1例因发现胆漏及时引流治愈。④及时中转开腹手术。正确掌握中转开腹手术的指征，是防止并发症发生的重要手段之一。Calot三角无法解剖；胆囊管远端结石嵌顿；Mirizzi综合征；与肝外胆管或胃及十二指肠形成内瘘；与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎；术中发现胆漏，不能排除胆管损伤等；可疑恶变及术中快速冰冻病理检查提示癌变者等，均应及时中转开腹手术，切不可为降低中转开腹率而抱侥幸心理。从而避免出现严重的误诊误治。本组有5例术中转开腹手术，这样做保证了手术的安全性，也可以减少手术并发症的发生。
　　综上所述，对于急性结石性胆囊炎应按常规LC程序进腹，正确处理胆囊三角、重视腹腔引流管的应用、及时中转开腹手术，则腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，且可降低并发症和副损伤发生率[7]。

　　参考文献
　　[1] 胡三元.腹腔镜外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:121．
　　[2] 胡三元.腹腔镜胆囊切除术的变革[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):1-2.
　　[3] 雷鹏举,刘荣,王定新,等.急性结石性胆囊炎早期腹腔镜手术的可行性及手术方法探讨[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(3):233-235.
　　[4] 王全军,王世文,吴杰.15O例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].甘肃医药,2009,28(2):125-127.
　　[5] 徐大华.腹腔镜手术胆道损伤预防和处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(9):684-686.
　　[6] 王定新.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(2):130-131.
　　[7] 朱冬林.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(2):132-133.