立体定向显微手术切除脑实质内猪囊虫病灶(附28例临床分析)

[摘要]  目的  探讨立体定向显微手术摘除脑实质内猪囊虫病灶的外科手术方法及适应证。方法  利用ASA-602S立体定向仪，在CT导向下，采用立体定向显微手术摘除脑实质内猪囊虫病灶。结果  28例患者临床表现均明显改善，癫痫症状消失，复查头颅CT病灶完整切除。结论  立体定向显微手术是一种安全可靠、创伤很小、治疗脑实质内猪囊虫病灶的有效方法。
　　[关键词]  立体定向；脑实质内囊虫病灶；显微手术

　　随着CT及MRI在临床广泛使用以及神经外科技术和设备的日臻完善，脑囊虫病可在早期得到诊断和治疗，对有外科手术适应证患者如何精确定位并摘除这些小病灶、缓解病人症状，是神经外科医生的追求目标。我科自2000年1月～2008年12月间使用ASA-602S立体定向仪，在CT导向下采用立体定向显微手术摘除脑实质内猪囊虫病灶28例，效果满意。现分析报道如下。

　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组28例中男17例，女11例；年龄14～67岁，平均年龄36.6岁；病程1个月～4年，平均3.2个月；病灶位于额叶11例，顶叶8例，颞叶5例，枕叶4例。临床表现为癫痫发作21例，头痛4例，肢体麻木或感觉障碍2例，轻瘫1例。
　　1.2  脑电图检查  有癫痫发作者术前均行脑电图检查，以确定病灶与癫痫的关系。本组21例有癫痫病史，脑电图检查癫痫波出现部位与病灶相符合19例，占90.5%。
　　1.3  手术方法  局麻下安装立体定向头架，对病灶区行CT薄层(层厚2～5mm)扫描，选择病灶中心为手术靶点，计算靶点三维坐标数值。根据病灶的大小、深度和手术要求选择局麻或全麻。按距离病灶最近、又避开重要功能区的原则，在定向仪导向针引导下，选择最适当的部位作为入颅点。消毒铺无菌巾，安装弓形架，核准坐标，选择适当部位作头皮切口，环钻开颅，剪开硬脑膜，以2mm导向针芯套硅胶细管，穿刺到达病灶，退出针芯，固定硅胶管作为引导，沿硅胶管分离脑组织达病灶，必要时以牵开并保护脑组织，在显微镜下分离、完整切除病灶，止血后缝合硬膜，还纳骨片，缝合头皮。

　　2  结果
　　本组患者手术均成功完整切除病灶，病理学检查确诊为脑囊虫病。术后患者头痛症状明显改善，术前有癫痫病史者18例消失，3例改善；轻瘫者术后肌力恢复正常，肢体麻木或感觉障碍者2例症状消失。无死亡病例，无术后感染病例。术后随访3～24个月，均无神经功能障碍加重及癫痫发作。

　　3  讨论
　　囊虫猪带绦虫的幼虫即囊尾蚴寄生于人体各组织所致的疾病为囊虫病，囊尾蚴寄生在脑内称脑囊虫病，脑囊虫病的发病率较高，约占囊虫病的60%～80%[1]。脑囊虫病是一种较常见的颅内寄生虫感染性疾病，出现癫痫、偏瘫、失语等神经损害症状。近年来随着CT、MRI等神经影像学技术的普及应用，脑囊虫病的发现率有不断上升的趋势。脑囊虫的潜伏期较长，数月至数十年不等，大多在感染后5年以内发病；临床表现以癫痫最为常见，表现复杂多样；治疗手段包括抗病原学治疗和囊虫病灶摘除手术[2]。
　　脑囊虫病灶较小，传统开颅手术很难客观准确地找到病灶，因此往往会造成脑功能区皮质及脑血管损伤，导致术后功能障碍甚至危及生命。CT导向下的立体定向手术是将立体定向和开颅显微或直视手术相结合，能充分发挥它们各自的优势[3]。脑立体定向技术对颅内病灶准确定位后，可以明显缩小开颅范围、减轻脑组织损伤，在手术显微镜下脑皮质切口仅1～2cm即可分离切除病灶，手术时间和术后康复时间可明显缩短。本组患者手术后未发生新的神经功能损害，效果满意。
　　典型的脑囊虫病诊断不难，以癫痫发作起病，CT、MRI检查脑内有单个或多个圆形囊性或实质性小病灶，或见囊虫头节，血清囊虫补体结合试验阳性即可确诊。血清学检查是确诊脑囊虫病的重要根据之一，本组患者补体结合试验阳性率为89.3%，即有10.7%的假阴性，说明该试验阴性并不能完全排除脑囊虫病，应引起重视。
　　本手术方法需严格掌握手术适应证，才能取得良好的疗效。我们的体会是：①脑囊虫病灶位于大脑凸面，便于立体定向仪定位，选用此方法为佳。②脑内单发或有限多发囊虫，且引起癫痫或相应的局灶性神经损害症状，脑电图检查癫痫波出现部位与病灶所在部位相符合者。③口服抗囊虫药物3个疗程后，脑囊虫病灶未能消失，也可行手术摘除病灶。④对于囊虫已钙化且无明确临床症状者，可定期随访观察，如患者精神负担过重或出现头痛、失眠、注意力不集中等非特异性症状，也可考虑手术治疗。⑤脑内弥散多发，尤其是集中于脑底、脑池内不宜外科治疗，应以内科药物治疗为主；脑囊虫病灶位于脑室系统，并出现梗阻性脑积水者，仍需采用传统开颅手术的方法。
　　我们认为立体定向开颅显微手术摘除脑实质内囊虫病灶，在实际操作和治疗中应注意：①术前根据Kronlein颅脑定位法[4]，在头颅表面上找到主要的沟回以及脑膜动脉的投影位置，便于术中按距离病灶最近，又避开重要功能区的原则，在定向仪导向针引导下，选择最适当的部位作入颅点。②麻醉方式的选择：对于年龄较小不能配合手术者，可选择全麻插管较为安全。对于病灶位于功能区、能配合手术者，选择局麻较为合适，便于术中了解患者功能障碍有无好转；但对癫痫患者在术中有可能会诱发癫痫发作，应给予有效预防。③安装立体定向仪框架时要注意：术中必须保持定向仪框架稳固于颅骨上，防止错位、移位造成手术误差。定向仪框架的金属固定螺钉在CT扫描时会产生伪影，手术前要依据病灶在脑内位置深浅不同相应调整框架的位置，定向框架前后脚的螺钉尽可能固定于同一平面，尽量调整CT扫描平面与框架平行，可减少伪影与病灶重叠而影响定位效果。考虑全麻插管患者，固定头架时框架不易过低，以免影响插管操作。对于颈部较短者，头架固定位置也不易过低，过低时框架与CT机床相联时肩部妨碍操作。安装定向仪框架时应注意将病灶尽可能向框架中心靠近，以利术中定位和操作，避免出现皮层表面的病灶位于定向仪的调度范围以外而无法定位的尴尬局面。④术中CT扫描定位应直接行CT强化扫描，将脑实质内囊虫病灶清晰显影，便于定位、测量。⑤立体定向显微手术操作中，打开硬脑膜时，要尽量保持蛛网膜完整，在对靶点定位前勿使脑脊液流失，以免造成脑组织回缩和移位而使病灶定位不精确。立体定向手术应尽量行微创操作，在切除位于脑重要功能区病灶时，必须从最邻近病灶的脑沟内或从次要功能区进入，并对脑沟内血管加以保护。显露病灶时，注意动作要轻柔，避免弄破囊虫病灶致化学性脑膜炎和囊虫种植。⑥以癫痫发作为主的患者，术后宜继续抗癫痫治疗，根据临床表现和脑电图改变，逐步减少药物剂量或停用。术前无癫痫症状者，术后常规抗癫痫治疗3个月，预防癫痫发作。凡术前有新鲜皮下结节出现，或头颅CT证明同时有囊泡影和钙化影，说明脑内仍有活的囊虫存在，术后应继续服用吡喹酮[5]。

　　参考文献
　　[1] 田增民.立体定向神经学科发展动向与趋势[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(4):289-292.
　　[2] 杨纶先,常义,马俊.脑囊虫病并发癫痫的相关因素分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,1999,12(1):40-42.
　　[3] 傅先明,牛朝诗.立体定向和功能神经外科学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2004:705-726.
　　[4] 蒋大介,杨国源编著.实用神经外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,1990:12-14.
　　[5] 段国升,朱诚.手术学全集神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1994:452.