血液透析与血液透析滤过对低血压影响的临床比较

[摘要]  目的  探讨血液透析(HD)和血液透析滤过(HDF)在透析治疗过程中低血压的发生情况。方法  56例稳定性血液透析患者随机分成3组，行HD、前稀释HDF、后稀释HDF治疗，观察治疗前、治疗中每小时治疗末时血压及低血压的次数。结果  前稀释HDF组、后稀释HDF组低血压的发生率低于HD组；前稀释HDF组在治疗末的平均动脉血压(MAP)高于后稀释HDF组。结论  血液透析滤过可降低透析过程中低血压的发生率，前稀释血液透析效果优于后稀释血液透析滤过。
　　[关键词]  血液透析；前稀释血液透析滤过；后稀释血液透析滤过；低血压

　　[Abstract]  Objective To investigate the incidence of hypotension in the hemodialysis (HD) and hemodiafiltration (HDF) in the dialysis treatment. Methods 56 patients with stable hemodialysis patients were randomly divided into three groups, line HD, pre-dilution HDF, post-dilution HDF treatment, blood pressure and the times of low blood pressure before treatment in hourly and  at the end of treatment were observed. Results Pre-dilution HDF group, post-dilution HDF group the incidence of hypotension than HD group; mean arterial blood pressure (MAP) of pre-dilution HDF group therapy at the end of treatment were higher than the post-dilution HDF group. Conclusion Hemodiafiltration during dialysis can reduce the incidence of hypotension, pre-dilution effect is better than post-dilution hemodiafiltration.
　　[Key words]  Hemodialysis; Pre-dilution hemodiafiltration; Post-dilution hemodiafiltration Hypotension

　　血液透析相关性低血压是血液净化中常见的并发症，其发生率为25%～50%，临床治疗较为棘手。血液净化引起的低血压的诊断标准[1]为平均脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压至90mmHg以下。透析中低血压可诱导严重的心律失常而危及生命，其危险性已经超过了透析中高血压。尽管血液净化技术得很大发展，透析中低血压的发生率仍为20%～30%，严重危害透析患者的健康[2]，为此我们探讨常规HD、HDF对透析中低血压的影响，现报道如下。

　　1  对象与方法
　　1.1  对象  选择2006年8月～2008年4月在我院进行维持性透析患者，透析时间均＞3个月，年龄32～76岁，HD组男11例，女9例，平均(48.6±11.8)岁；前稀释HDF组19例，其中男13例，女6例，平均年龄(42.8±13.6)岁；后稀释HDF组19例，男9例，女10例，平均年龄(46.7±12.8)岁。基础疾病：慢性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病11例，高血压肾病3例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。
　　1.2  方法  住院患者随机分为三组，HD组20例，前、后稀释HDF组均19例。血液透析采用日本尼普格NUL－10透析机，透析器FB130双醋酸纤维膜及Fresenius F6聚砜膜，面积1.3m2，碳酸氢盐透析，每次4～5h，每周3次，透析液流量500mL/min，血液量200～250mL/min。血液透析滤过分前稀释HDF组、后稀释HDF组；每周3次，每次4～5h。两组前后稀释均采用金宝AK超200在线血滤机，回输液成分同透析液，透析时透析液流量是为500mL/min，血流量为200～250mL/min。
　　1.3  血压的监测  干体重确定超滤量，于治疗前治疗中每半个小时及治疗末测血压1次，血压＜100/40mmHg，并出现头晕、心慌、冷汗、哈欠、恶心、呕吐等低血压症状，需紧急处理低血压。观察过程中应用抗高血压药及促红细胞生成素。
　　1.4  统计学处理  用SPSS11.5统计软件分析，数据以x±s表示，t检验及x2检验分析处理。P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果
　　治疗前及治疗MAP变化见表1。治疗中超滤量及低血压发生率比较见表2。

表1 治疗前及治疗MAP变化（　±s ，mmHg）

组别   例数        治疗前      治疗1h      治疗2h       治疗3h        治疗4h

HD组    20      104.2±10.2   101.4±14.5   99.8±13.2   97.8±13.6    92.1±14.8 前稀释HDF组 19  102.8±0.8   102.6±14.4    102±11.4    99.2±11.2    99.1±10.2 后稀释HDF组 19  103.5±11.6   99.8±11.2    98.2±10.8   98.2±9.8     96.2±10.8

表2治疗中超滤量及低血压发生率比较

项别           　　　　　　　HD组                    前稀释HDF组          　后稀释HDF组

超滤量（ ±s ，L）    　3.2±0.8       2.4±0.7         2.4±0.5 低血压发生率（%） 　　 13.8            6.8              7.6

　　HD组20例，在治疗中发生低血压9例，前稀释HDF组19例在治疗中发生低血压4例，后稀释HDF组19例在治疗中发生低血压6例，3组资料数据(表1)显示，前、后稀释HDF组低血压的发生率明显低于HD组(P＜0.05)，差异有统计学意义。

　　3  讨论
　　低血压为血液透析最主要的急性并发症之一，其发生率高达23%～45%，透析并发低血压的机制较为复杂，因素较多。
　　血液透析滤过(HDF)是在血液透析(HD)的基础上，采用高通透性和透析滤过膜，提高超滤过率，其目的是在透析小分子毒素的同时，增强对中分子毒素的清除作用[3]，与HD比较，接受HDF患者有更稳定的血流动力学状态，且中分子物质的清除率优于单纯HD[4]。本文研究表明，前、后稀释的HDF组的低血压的发生率明显低于HD组，HDF与HD相比症状性低血压的发生率明显降低，主要机制：HDF能选择性保留钠HDF时红细胞压积、血浆蛋白的升高及血浆渗透量的降低不如HD时明显，而平均红细胞压积的减少却比HD时明显，表明被清除的水分是来自细胞内。在血液透析时为解决病人的水潴留须进行超滤，超滤后病人的血容量有所减少可能对血压且有一定影响，但在我们实际工作看到虽然超滤较多但血压下降并不明显，只有在超滤的同时又进行透析，即超滤又并血浆渗透压下降才会出现低血压。为避免低血压有发生可采用序贯透析法即将超滤与透析分开进行；然而仍有少数病人在超滤结束时随着血浆渗透压的下降仍可出现低血压，对于此病人可将超滤与透析分日进行；也可以在超滤时给病人输注白蛋白，这对低蛋白血症有预防及治疗低血压作用。
　　有资料显示HDF时血流动力学稳定性优于HD[5]。HD所致的血浆渗透压急速下降除能引起失衡综合征外，还可导致低血压，因此可引起或加重恶心、呕吐、头痛及肌肉痉挛等一系列症状，用增加透析液钠即用高钠透析法也可预防低血压的发生。另外在常规透析时给缓慢输注氯化钠液也可减少低血压的发生。静脉输注甘露醇也有预防及治疗低血压作用，但因其有积聚中毒的副作用，故不宜常规使用。
　　小分子的血管活性物质如肾上腺素或去甲肾上腺素等容易被透析清除，但在透析时多余的液体也被超滤排出，所以从测定结果来看它们的浓度变化不大，透析时血压的下降可能与血管活性物质被清除有关，对于透析血压下降明显者可适当输注去甲肾上腺素、多巴胺。HDF时周围血管阻力增加，同时使血管加压素增加，这是由于HDF时返回体内的血液温度较低，刺激交感神经系统释放去甲肾上腺素所致，有利于维持血压稳定[6]。
　　目前透析膜与血的相容性仍不够理想，当血液输入中空纤维后发生白细胞减少及血小板及补体激活，目前尚无有效的治疗方法，使用类固醇及抗组织胺药物仍不能避免其发生。血液   滤过所用的膜与血的相容性较好，另外用血液滤过治疗时病人的血钠丢失也较少，使用血液滤过法治疗时病人低血压的发生率较低，治疗后病人疲劳感也轻。此外，透析器的复用可增加血与膜的相容性，病人极少不适。
　　在透析期间增塑剂、塑料及橡皮微粒不可避免地输入人体这些物质可产生毒性也可成为过敏原，透析尚不能很好地清除这些物质均与透析发生的低血压有关，血液滤过在一定程度上可解决这些问题，所以发生低血压较少。
　　在透析期间抗利尿激素分泌的减少，前列腺素代谢的增加也可能与低血压有关，但无理想的对抗方法。在透析15～20min后均发现病人血氧分压下降，其原因末明，可能由于血与透析膜不相容激活了补体增加了白细胞的黏附性，使其粘着在肺毛细血管内，降低了氧的弥散，另外低氧血症也是低血压的原因之一，主要的预防和治疗方法是充分给氧。
　　HD病人中大约70%有左室肥大，据报道，超声心动图证实有左室舒张功能减退、舒张期充盈差的患者，低血压的发生率是超声心动图正常的8倍[6]，故易发生低血压。
　　总之，临床上尿毒症患者出现中分子物质积蓄的易发生低血压和不易耐受的，应用血液透析滤过可降低透析过程中低血压的发生率，收到短时高效的治疗效果。

　　参考文献
　　[1] 王质刚,于惠元.高钠透析预防失衡综合症[J].中华泌尿外科杂志.1984.5(6):324.
　　[2] 樊桂娟,张嘉汝.老年血液透析患者低血压的原因分析及护理应对[J].临床护理杂志,2007,6(4):35-36.
　　[3] Ghezzi PM,Guamieri A,Tetta C.Acid-base balance determination on ultrafiltrate in tmo-chamber technique hemodiafiltration (HDF)[J].Int J Artif Organs,1995,18(11):724.
　　[4] 郑法雷,章友康,陈香美,等.肾脏病临床与进展[M].北京:人民军医出版社,2005:364-376.
　　[5] Leunissen KM,Kooman JP,Van Kuijk W,et al.Preventing haemodynamic instability in patients at risk for intra-dialytic hypotension[J].Nephrol Dial Transplant,1996,11(Suppl 2):11-15.
　　[6] 王立华.血液透析患者低血压的发生机制[J].国外医学:移植与血液净化分册,2005,3(3):1-4.