36例亚急性甲状腺炎临床分析

[摘要]  目的  总结亚急性甲状腺炎临床特点，为临床诊治提供参考和指导。方法  回顾性分析2006～2009年36例亚急性甲状腺炎患者的临床资料。结果  亚急性甲状腺炎临床发病以女性为主，以病程小于2周者常见，不具备年龄差异，临床表现以疼痛和甲状腺肿大为主，临床误诊率高，辅助检查对亚急性甲状腺炎诊断具有重要意义，治疗过程应根据患者的病情选择合理药物治疗。结论  亚急性甲状腺炎具有独特的临床特点，临床诊治过程中应从多因素综合考虑。
　　[关键词]  亚急性；甲状腺炎；临床分析

　　亚急性甲状腺炎(subacute  thyroiditis，以下简称SAT)是临床上较常见的甲状腺疾病，本文总结了我院2006～2009年门诊及病房收治的36例SAT患者的临床资料，分析如下。

　　1  临床资料与方法
　　1.1  一般资料  回顾性分析36例SAT患者的临床资料。
　　1.1.1  性别分布  男6例(16.7%)，女30例(83.3%)；
　　1.1.2  年龄分布  本组患者年龄18～72岁，平均(35±22)岁；＜20岁2例(5.6%)，20～29岁6例(16.7%)，30～39岁7例(19.4%)，40～49岁8例(22.2%)，50～59岁7例(19.4%)，≥60岁6例(16.7%)。
　　1.1.3  病程分布  自发病至确诊时间1周～2年，病程小于2周者28例(77.8%);病程2周～3月者2例(5.6％)；病程大于3个月者6例(16.7%)。
　　1.1.4  临床症状  主要表现为：颈前局部轻度到剧烈疼痛者28例(77.8%)；发热者24例(66.7％)；有甲亢症状者20例(55.6％)；有甲低症状者2例(5.6％)，主要为体重增加，水肿。
　　1.1.5  体征  甲状腺肿大者36例(100%)，1度肿大16例(44.4％)；2度肿大18例(50％)，3度肿大2例(5.6％);双侧甲状腺弥漫性肿大22例(61.1%)，单侧甲状腺肿大14例(38.9)；其中甲状腺肿大伴有结节者6例(16.7%);甲状腺质硬者24例(66.7%)，质软者12例(33.3%)；甲状腺有触痛者28例(77.8%)，无触痛者8例(22.2%)。
　　1.1.6  辅助检查  (1)血沉：所有患者均增高为30～120mm/h，患者白细胞总数或中性粒细胞比例不同程度升高32例(88.9％)；(2)甲状腺激素及TSH：FT3、FT4增高，TSH降低者30例(83.3％)；FT3、FT4降低，TSH升高者2例(5.6％)；FT3、FT4、TSH均正常者4例(11.1％)；(3)甲状腺自身抗体：TPO-Ab、TG-Ab正常范围者26例(72.2％)，TPO-Ab和/或TGAb阳性者10例(27.7％)。(4)甲状腺B超：36例甲状腺均呈甲状腺增大，一侧或双侧甲状腺内出现一个或多个低回声，回声不均匀，边缘模糊，形态不规整，后方回声增强，6例(16.7％)呈结节样变化；CDFI显示病变区周边的血流信号较丰富，内部血流信号少数较丰富，多数血流分布稀少。(5)病理有3例(8.3％)误诊为甲状腺瘤，术后病理提示甲状腺组织肉芽肿性炎症改变，证实为SAT。
　　1.2  研究方法  仔细阅读每例患者的临床资料，总结SAT发病的临床特征，从性别分布、年龄分布、病程、临床症状、体征、辅助检查、误诊情况及治疗情况等方面进行分析。

　　2  误诊情况
　　本组自发病至确诊时间为1周～2年，就诊次数1～5次。本组患者中，曾误诊为急性上呼吸道感染者9例(25％)，分别口服抗生素1～2周；误诊为Graves病者5例(13.9％)；误诊为甲状腺瘤者4例(11.1％)，其中3例行手术治疗，术后经病理证实为SAT；误诊为甲状腺功能减退症2例(5.6％)；仅有16例(44.4％)在第1次内分泌科就诊时即考虑SAT；36例患者中第1次就诊的误诊率达55.6%。

　　3  治疗及随访
　　病程小于2周，急性起病者28例，轻型患者给予英太青(双氯酚酸钠缓释片)100mg/d，分两次服用，疗程10～14天；中、重型患者给予强的松30mg/d，症状得到缓解后逐渐减量，疗程4～6周；合并甲亢者，一般给予普奈洛尔10～20mg，每日3次口服，以缓解交感神经兴奋症状；有甲低症状者，酌情给予优甲乐(左甲状腺素片)12.5～50ug/d。随访3个月：28例急性起病者甲状腺均有不同程度回缩，其中16例甲状腺大小恢复正常，甲状腺功能27例正常，1例出现甲减；2例病程2周～3个月患者，甲状腺较前回缩；病程大于3个月的6例患者中，3例甲状腺无明显回缩，其中2例甲状腺功能正常，1例TSH略升高；3例术后患者为甲减，给予优甲乐维持治疗。

　　4  讨论
　　4.1  SAT的临床特点  亚急生甲状腺炎(SAT)又称巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎。病因未明，一般认为发病可能与病毒感染有关。其主要临床特点为[1-2]：(1)起病较急,病程较短，发病前1～3周常有上呼吸道感染史；(2)甲状腺区发生疼痛，可放射到耳后、咽部、下颌、喉、枕后等部位，疼痛可剧烈也可轻微；(3)甲状腺肿大，质地多为中等硬度，有不同程度触痛；(4)急性起病者多伴有发热、肌肉酸痛等症状，此时血沉明显增快；(5)疾病早期可有一过性轻度甲状腺功能亢进症群，怕热、多汗、心悸、易激动等，随病程延长，上述症状缓解；后期有些患者可出现甲减表现，但较少遗留永久性甲减；(6)甲状腺功能在发病后的数月内可呈动态演变过程，SAT典型临床病程分为三期：早期的甲亢期(2～6周)；中期的过渡期(4周)和甲减期(2～4个月)、恢复期。但部分患者临床表现较轻，无明确病程分期[3]；(7)甲状腺摄碘率明显降低与早期血清甲状腺激素水平增高呈现“背离”现象；(8)甲状腺彩超检查：急性期多表现为肿大的甲状腺内不同程度的低回声灶，边界不清晰，形态不规则，后期部分患者可呈结节样变化[4]；(9)治疗上，急性期轻症患者可给予非甾体消炎药，中重症患者可应用糖皮质激素，有甲亢症状者可选用β受体阻滞剂，不宜选用抗甲状腺药物，出现一过性甲减者可酌情给予左甲状腺素片替代。
　　4.2  鉴别诊断
　　4.2.1  上呼吸道感染  本组误诊为上呼吸道感染者最多，可能与本病有发热、咽痛有关。部分患者可先出现发热、咽痛等症状，但在抗生素治疗后仍无好转且伴有烦燥、多汗、心悸者才想到SAT，因此，对主诉咽痛者应注意甲状腺的触诊检查，必要时行血沉、甲状腺功能检查。
　　4.2.2  Graves病  Graves病是甲状腺中毒症最常见的病因。而SAT在疾病的早期也可表现为甲亢的症状和甲状腺激素升高，但SAT表现为(1)起病较急，病程较短；(2)甲状腺毒症症状轻到中度；(3)无突眼、无甲状腺血管杂音；(4)甲状腺激素检查呈摄碘功能低下；(5)一般TGAb、TPOAb、TRAb滴度不高。若与Graves病不易鉴别时，甲状腺核素检查具有重要意义；在临床上对已行抗甲状腺药物治疗的甲亢患者，短期内症状明显改善甚至出现甲低者，应注意排除SAT。
　　4.2.3  甲状腺结节  以甲状腺肿大或结节就诊的SAT患者，如无明显的甲状腺疼痛易误诊为甲状腺癌、腺瘤、结节性甲状腺肿而手术治疗；而部分腺瘤囊内出血、甲状腺癌也可表现为甲状腺局部疼痛，因此，鉴别诊断很重要。SAT病程较长时，甲状腺组织常有纤维组织增生巨细胞肉芽肿形成，这是甲状腺和结节质地坚硬的病理基础[5]；完善血沉、甲状腺功能检查，了解SAT在病程的不同时期，甲状腺形态、功能和超声变化的不同表现，对诊断SAT至关重要，如能动态观察到病情的演变，可基本确立诊断；对不伴疼痛的病例，甲状腺质地虽硬，但活动度好，颈部绝大多数无肿大淋巴结，应考虑到本病，切勿轻易手术[5]。甲状腺结节穿刺活检及针吸细胞学检查是鉴别结节性质的首选方法[1]。

　　参考文献
　　[1] 中华医学会.临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:22-23.
　　[2] 白耀.甲状腺病学-基础与临床[M].北京:科学技术出版社,2004:305-308.
　　[3] 瘳二元,超楚生.内分泌学[M].北京:人民卫生出版社,2004:707-710.
　　[4] 刘霞,任爱农.20例亚急性甲状腺炎的临床分析[J].中国现代医生,2007,45(21):43.
　　[5] 郗华,李东莺.不典型亚急性甲状腺炎的诊疗体会[J].华西医学,2007,22(4):844-845.