子宫瘢痕妊娠的超声诊断及临床处理

[关键词]  子宫；瘢痕妊娠；超声诊断

　　子宫瘢痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上, 是异位妊娠的一种。 近年来此病的报道呈上升趋势。此症易漏诊、误诊，未及时处理，在妊娠早期即可出现子宫破裂和难以控制的大出血，危及患者生命。现对我院确诊的2例子宫疤痕妊娠资料进行分析，旨在探讨阴道彩色多普勒在子宫瘢痕妊娠早期诊断中的重要应用价值及其治疗方法的选择。

　　1  临床资料
　　例1：患者30岁，剖宫产后5年，1个月余前因停经40d在外院行人流术，术后阴道持续出血，量时多时少，血β-HCG 1821IU/L，外院考虑“绒毛膜癌”，于2007年10月15日转诊我院。门诊拟诊为：“绒毛膜癌”收入院。入院查体：一般情况好，阴道内见较多的血块，宫口闭，宫体前位，略增大，无压痛，双附件区未触及明显包块，无压痛。入院后阴道彩超示：“子宫峡部前壁膨出，见一混合性回声团块，大小约39mm×28mm，彩色多普勒示团块内及周边见少量血流信号，脉冲多普勒呈低速低阻型频谱，考虑子宫瘢痕妊娠可能”。血β-HCG2315IU/L，予米非司酮50mg，2次/d，连用5d，配伍甲氨蝶呤(MTX)20mg宫颈注射，隔日1次，连用5次，阴道出血明显减少，保守治疗第7天复查血β-HCG376IU/L，阴道彩超复查示：子宫峡部肌层回声紊乱，范围19mm×10mm，边界不清，彩色多普勒未探及明显血流信号。第13天复查血β-HCG正常。
　　例2：患者19岁，平素月经规则，3/30，育1-0-1-1，剖宫产后2年，4个月前因孕5+个月在当地县级医院行引产术，术后未转经，2+个月前、1+个月前、24d前均出现阴道少量规则出血1次，自认为月经，10d前无明显诱因出现下腹闷胀不适，无阴道出血，就诊于当地县级医院。超声示：“中孕单胎，可疑完全前置胎盘，不排除胎盘部分种植于剖宫产切口处”。建议转上级医院治疗。于2008年7月29日转诊我院，门诊拟诊为“瘢痕妊娠胎盘前置状态”收入院。体格检查：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常体征。下腹耻骨联合上三横指见一长约11cm手术瘢痕，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。阴道内可见少量血迹，宫口闭，呈紫蓝色，宫底位脐平。胎心可闻及，146次/min，入院后阴道彩超检查示：宫内单活胎，胎盘完全覆盖宫颈内口，宫颈膨大如球，宫颈管内见　5.9cm×5.7cm异常混合回声，前壁肌层回声紊乱，周边血流丰富，考虑胎盘部分种植于子宫瘢痕可能。8月5日行经导管髂内动脉明胶海绵微粒栓塞，8月7日在全麻下行“剖宫取胎术”。术中见：子宫如孕4+个月大小，下段薄如纸样，下段浆膜层成紫蓝色隆起，完整，双侧附件外观正常，剖宫取胎，见胎盘覆盖于子宫下段瘢痕处及宫颈内口，胎盘母体面黄褐色，局部血凝块压迹，剥离胎盘未觉明显粘连，部分胎盘送病理，术中出血约10ml，术后病理回报示：送检胎盘组织，胎膜下见大量出血，蜕膜及绒毛灶状纤维样坏死、出血，绒毛间质血管充血。

　　2  讨论
　　瘢痕妊娠病因尚不明确，多数学者认为与子宫内膜损伤有关，由于剖宫产术后切口愈合不良，如瘢痕宽大，或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙。若孕卵或胎盘种植于此处，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，植入，甚至穿透子宫肌层[1-2]。流产时，由于此处肌层极其薄弱不能有效收缩闭合断裂血管，从而发生难以控制的大出血，危及患者生命。因此，既往有子宫下段剖宫产史，有停经史，尿妊娠试验阳性，有阴道不规则出血史，需特别警惕排除子宫瘢痕妊娠的可能。
　　2.1  超声在子宫瘢痕妊娠中的应用  目前子宫瘢痕妊娠的辅助检查有超声、MRI和宫腔镜等，超声具有非辐射、无创性、实时、便捷、经济、可以重复操作、易被患者接受的优点，是首选的方法。1997年Cohin等[3]首次提出子宫瘢痕妊娠的超声诊断标准：(1)宫内无妊娠囊。(2)宫颈管内无妊娠囊。(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁。(4)膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。Rotas等[4]进一步提出孕囊与膀胱间子宫肌层组织缺少或消失，其厚度≤5mm。子宫瘢痕妊娠早期与早孕、早期流产、滋养细胞肿瘤及其它异位妊娠临床表现相似，无特殊性。但近年来随着阴道超声和彩色多普勒技术的应用，可以在早期更清楚地发现孕卵着床部位，提高了剖宫产疤痕妊娠的早期检出率。病例1外院误诊为绒毛膜癌，入院后经阴道彩色多普勒超声考虑子宫瘢痕妊娠，给予药物保守治疗后治愈。绒毛膜癌与子宫瘢痕妊娠临床治疗原则完全不一样。子宫瘢痕妊娠与宫颈妊娠有相似的临床结局。因缺乏特异的临床症状体征，其诊断大多依赖于超声检查，近年广泛应用的高分辨阴道超声能清楚辨认宫颈管和剖宫产切口瘢痕结构，故能较准确的分辨此两部位的异位妊娠。林美芳等[5]研究认为经阴道多普勒超声对子宫瘢痕妊娠及宫颈妊娠的诊断率高，能达到早期正确的定位诊断。罗卓琼等[6]研究认为腔内彩色多普勒超声能够准确地判断孕囊着床的位置、肌层的厚度及血供情况，为瘢痕妊娠的诊断提供了有价值的信息，对临床制定治疗方案具有重要的意义。
　　2.2  治疗  子宫瘢痕妊娠的病因不明，治疗关键是早期诊断，及早处理。一经确诊须立即住院，立即终止妊娠。治疗目的是杀灭胚胎，排除妊娠产物，保留患者生育功能。但由于子宫瘢痕妊娠临床仍较少见，目前尚无统一的治疗方案。目前主要治疗方法有非手术治疗治疗和手术治疗。
　　2.2.1  非手术治疗  非手术治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育能力为目的，主要包括药物治疗和介入治疗。药物治疗主要有全身或局部应用MTX、结晶天花粉和米非司酮。MTX、结晶天花粉和米非司酮均可以抑制滋养细胞增生,使绒毛变性坏死，由于效果肯定、副反应小、使用简便，已广泛应用于输卵管妊娠和宫颈妊娠的治疗，将这些药物应用于治疗剖宫产瘢痕妊娠的报道不少，但由于样本小，尚不能评价哪种用药方案更安全有效。目前使用最多的方法是MTX。例1就是MTX联合米非司酮保守治疗，治愈而出院。但有文献报道MTX对于HCG<5000IU／L的患者比较有效，如果持续的胎儿心搏或孕囊增大、HCG升高提示药物治疗失败的可能性大[2,7]。介入治疗包括双侧髂内动脉前干或子宫动脉栓塞术, 一般用于年轻未生育的子宫疤痕妊娠患者，特别出现较多的出血时，疗效确切, 可保留子宫,而且有微创、副反应少、术后并发症少等优点。例2就是行双侧髂内动脉栓塞术，但该例由于患者的原因，发现较晚，同时合并胎盘前置状态，故介入治疗后行剖宫取胎术，术中出血少。
　　2.2.2  手术治疗  手术治疗主要有刮宫术、子宫切开取胚术、子宫次全或全切除术等。由于剖宫产切口瘢痕收缩力差，同时多伴有胎盘植入，而且子宫峡部肌层远较宫体薄弱，刮宫时胎盘不能完全剥离甚至植入，断裂的血管因肌层收缩差不能自然关闭，常发生致命性阴道大出血，所以多数把刮宫术列为子宫瘢痕妊娠的禁忌症，但有文献报道，药物保守治疗或子宫双侧动脉栓塞后超声监测下行刮宫术，取得成功。剖腹子宫切开取胚术多用于保守治疗失败或子宫破裂或怀疑子宫破裂需要手术治疗时，其能够完全移除病灶、切除微小缝隙，修复瘢痕，减少再次发生子宫疤痕妊娠的可能，同时HCG下降快，有些学者认为剖腹子宫切开取胚术是目前最好的选择[1,8]。子宫次全或全切除术多用于无生育要求或紧急情况下大出血，为了保全生命方实施次全或全子宫切除术，一般不提倡。
　　总之，阴道超声检查是诊断剖宫产瘢痕妊娠的可靠依据，一经确诊必须立即终止妊娠。子宫瘢痕妊娠的治疗依据个体化的方法，在挽救患者生命的前提下，还要考虑患者的生存质量，对于生命体征平稳，无阴道大出血，HCG<5000IU/L的病例可以选择保守性药物治疗；对于保守治疗失败或子宫破裂或怀疑子宫破裂需要手术治疗，可以选择剖宫取胎术；对于急性大出血患者情况允许则可考虑介入治疗；病情危急情况下为了保全患者生命可行子宫切除术；也可根据病情需要，采取联合治疗，正如例2就是采取介入治疗后行剖宫取胎术，术中出血少。但子宫疤痕妊娠治疗后对以后生育能力及妊娠结局的影响，还有待于进一步的研究。

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