[摘要] 白内障超声乳化手术需要一个特定的学习曲线。初学者一般都要经过动物眼手术阶段才能过渡到人眼操作。绝大多数动物眼球都是透明晶状体，与实际白内障手术的感觉不一样。本文介绍了使用甲醛制作猪眼白内障模型的具体方法，探讨了此方法制作的白内障模型的特点与注意事项。使用甲醛制作的猪眼白内障模型可以大致模拟出不同硬度白内障核的情况，使初学者有较为真实的手术体验及对不同硬度核的认识，并且可以训练刻槽、分割核与劈核等许多重要技术。这种方法简单实用、效果逼真，可以在超声乳化手术培训中加以应用以提高培训效果。
[关键词] 白内障模型；猪眼；超声乳化手术
白内障超声乳化手术需要一个特定的学习曲线。为保证患者手术的安全，初学者一般都要经过动物眼手术阶段才能过渡到人眼操作。因此动物眼操作对于白内障超声乳化手术医生的培训显得至关重要。绝大多数动物眼球都是透明晶状体，与实际白内障手术的感觉不一样。在使用动物眼球的时候，如果能使晶状体变性模拟出白内障的效果，将会增加动物眼白内障手术的真实性，使初学者更真切地体会到实际手术的感觉并且可以练习超声乳化手术的各种操作手法。我们在举办超声乳化手术培训班的过程中摸索出使用甲醛制作猪眼白内障模型的方法，取得了很好的培训效果，现将此方法作一介绍。
1 白内障模型制作方法
1.1 固定猪眼球 将猪眼球的眼外肌及筋膜作适当清理后固定到操作台上。如果眼球较软，可以用纱布环绕眼球赤道部，以止血钳夹紧固定来适当增加眼内压利于操作。角膜缘穿刺或直接制作隧道切口。前房注入粘弹剂后行连续环形撕囊。
1.2 水分离 注意水分离时在手术显微镜下要清楚看到水层呈水波状沿后囊膜向前推进分开皮质与囊膜，这样水分离才彻底。然后假想一个核的位置在其周围进行水层分离。进行这步操作时注水应沿切线方向，并且多点进行，这样才能分离出一个球形的“核区”。如果不沿切线方向注水，由于只有晶状体皮质，容易出现沿注水方向直线性的碎裂而不产生球形的“核区”。
1.3 硬化晶状体 先在前房内贴近角膜内皮面注入粘弹剂以保护角膜。然后用少量甲醛原液沿水层分离区注射，使“核区”“浸泡”到甲醛中，再将甲醛原液分多点注入到“核区”内部。甲醛总共用量约0.3～0.5ml。
1.4 湿棉片保护角膜 间隔一定时间后可以进行超声乳化操作。一般10～15min左右可以达到2～3级核硬度，20min左右可以达到3～4级核硬度。为避免甲醛对超声乳化手柄和管道系统造成腐蚀，可以先用水将前房中的甲醛置换出来后再行超声乳化。
2 讨论
猪眼球与人眼球大小相近并且容易获得，因此常选择它用于白内障超声乳化手术培训。但是在透明晶状体上手术与真实的白内障手术有很大差别。如果能在猪眼球上逼真模拟出不同硬度核的情况能使初学者对不同硬度的白内障有个感性认识，将使培训效果显著提高。文献报道的主要模拟方法包括使用煮熟的栗子[1]、微波炉加热[2]、注入变性剂如甲醛、戊二醛[3-5]，以及使用商售的遇水后可以由液态变成固态的硬化剂等。甲醛使用方便、价格低廉并且容易获得，模拟出的白内障效果接近真实情况，可以用于白内障超声乳化手术培训。
我们探索后发现，使用甲醛制作的白内障模型有如下特点：(1)硬化部分经常表现为层状，有“胶皮”的感觉，比较韧，在进行Phaco操作时不易被乳化针头捕捉并吸牢。可能这种变化与晶状体纤维的走行方向以及甲醛作用的方式有关。甲醛作用时间越长这种感觉越明显。而正常白内障核常常表现为“砖块”状。(2)硬化程度不均匀。甲醛浓度高的地方，比如在“核区”里的注射部位，硬化快而且硬度高；甲醛浓度相对低的地方，比如被甲醛溶液“浸泡”部位及晶状体周边部，硬化慢、硬度低。这样，“核区”内部硬度不是均匀的，可以3、4级核同时存在。而周边远离注射区的未太硬化的部位又恰恰可以模拟晶状体皮质。
进行彻底水分离是非常必要的。如果水分离做得不好，当晶状体硬化以后，由于皮质与囊膜紧密粘连，在进行Phaco操作时会十分困难，主要表现为难以将硬化的晶状体物质吸牢并使其跟随乳化针头移动、进而乳化、吸出。这样不但增加了手术难度、可能造成后囊膜破裂等并发症，甚至可能使初学者丧失信心。进行水层分离可以在晶状体中心形成一个“核区”，再用甲醛使其硬化，可以模拟出中心有硬核、周边有软性皮质的效果，更加真实。
使用甲醛之前用粘弹剂保护角膜是非常重要的。一般使用的猪眼球都是死亡后几个小时的，角膜内皮本身可能已经有坏死。由于使用的是100%甲醛原液，如果角膜保护不好会影响其透明度，尤其在给超声能量时很快就会出现角膜混浊，影响手术操作。使用低浓度的甲醛溶液虽然可以减小其对角膜的不良作用，但是硬化速度慢，如使用10%溶液一般要1h后才能接近2～3级核硬度。
猪眼晶状体的前囊膜厚、韧、弹性大，与人眼有较大差别。可以按如下方法处理，使在猪眼行连续环形撕囊时与人眼感觉相似。将甲醛原液与粘弹剂按1:3的比例混合制成混合剂。先在前房内注入粘弹剂，然后在其下面注入一层上述混合剂覆盖在晶状体前囊膜表面，1～2min后进行撕囊操作[6]。甲醛可以使猪眼晶状体囊膜发生变性，使撕囊时的感觉接近人眼。
使用的猪眼球一般都是死后一段时间的，可能眼球较软不利于操作。我们采用的方法是用纱布环绕眼球赤道部，以止血钳夹紧固定，适当减少玻璃体腔的容积来增加眼内压。注意不要让眼压升的过高，如果眼压过高会影响操作。也有向玻璃体腔注水的方法提高眼内压的，但可能会从针眼漏水效果不好。
使用甲醛制作的白内障模型可以大致模拟出不同硬度白内障核的情况，使初学者有较为真实的手术体验，并且可以训练刻槽、分割核与劈核等许多重要技术。这种方法简单实用、效果逼真，可以在超声乳化手术培训中加以应用以提高培训效果。但是必须清楚，各种方法模拟出的白内障模型与真实情况都会有差异，因此经过动物眼操作后转到人眼手术时要非常小心，一定要仔细体会两者之间的差别，最大限度地保障患者的安全。
参考文献
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[6] Hashimoto C,Kurosaka D,Uetsuki Y.Teaching continuous curvilinear capsulorhexis using a postmortem pig eye with simulated cataract[J].J Cataract Refract Surg,2001,27:814-816.
