时间：2010-11-02 17:50 来源：当代医学 作者：黄利芬
[摘要] 目的 了解氯氮平药物与心电图Brugada波之间的关系。方法 对6例服用氯氮平药物的精神病患者，心电图出现Brugada波后进行追踪观察、分析。结果 6例患者都符合Brugada波的诊断，其中5例符合Ⅰ型改变，1例符合Ⅲ型改变。结论 提示Brugada波的出现与氯氮平药物存在一定关系。
[关键词] 药物氯氮平作用；心电图异常；Brugada波
Brugada综合征是一种与心脏猝死密切相关的离子通道疾病，临床上常因室颤或多形性室速引起晕厥甚至猝死。该综合征的特征性心电图形称Brugada波。右心室病变、一些抗心律失常药物、电解质失衡等可引出Brugada波。而氯氮平等抗精神病药物引出的Brugada波少有报道，本文对2002年3月～2009年7月期间，精神病人因服用氯氮平等抗精神病药物后心电图出现Brugada波共6例进行追踪观察、分析，旨在了解氯氮平等抗精神病药物副作用与心电图Brugada波之间的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 6例患者均为男性，年龄20～43岁。其中住院病人4例，出院后门诊继续用药2例。临床诊断：精神分裂症5例，躁狂症1例。既往史中伴有支气管炎1例，慢性胃炎1例，乙型病毒性肝炎(携带者)1例。
1.2 诊断标准与方法 ①患者既往无心脏病史及心脏病症状；服药后心电图呈右束支传导阻滞图形、右胸导联(V1～V3)ST段呈穹窿型或马鞍型抬高，Q—T间期正常，无对应导联ST段下移。②采用北京美高仪ECGLAB2.0以及谷山丰十二导同步心电工作站进行标准十二导联心电图采集；所有患者均为安静状态下平卧检查。
2 结果
2.1 临床表现 主诉胸部有烧灼感1例，余5例无不适主诉或症状。
2.2 心电图异常时药物剂量 6例均服用氯氮平治疗精神病，其中单独服用氯氮平5例，剂量为250mg～400mg/d；氯氮平450mg/d合用碳酸锂1.0mg/d1例。6例患者中，4例为首次服用氯氮平药物，1例第二次服药，第4次服药1例。
2.3 心电图表现 ⑴服药前心电图：左心室高电压1例；正常范围心电图5例。⑵服用药后心电图：6例患者均为窦性心律，Q-T间期均正常；其中V1导联呈不完全右束支传导阻滞图形4例，呈完全右束支传导阻滞图形2例，V1、V2导联ST段(或J波)图形：①呈下斜型抬高0.20～0.80mV，T波倒置2例；②V1导联呈下斜型抬高并V2导联马鞍型抬高3例：ST段抬高0.20～0.60mV，T波倒置或T波直立；③呈马鞍型抬高0.10～0.20mV，T波直立1例。6例患者V3导联ST段均呈上斜型上移0.20～0.40mV，T波直立。⑶心电图观察、随访：有不适主诉1例、药物剂量较大1例，经停用氯氮平药物，并给予对症输液、营养心肌等治疗后，心电图逐渐恢复正常。余4例患者因无不适主诉，则在给予对症输液、营养心肌等治疗的同时加强临床观察，并适当减少药量，3例于1～2周后心电图逐渐恢复正常；1例门诊患者经减、停药后，Brugada波持续存在，无不适主诉，能坚持工作的。6例患者在随访复查心电图，甚至进行24h心电监护中均未发生室颤或多形性室速等恶性心律失常。
2.4 影像与生化检查 6例患者心脏彩色多普勒超声、心脏X线胸片正常; 心电图异常时实验室检查血钾、钠、钙，心肌酶各项、血糖血脂等均未见异常。
3 讨论
Brugada波是指J点出现的波，由抬高的ST段及伴或不伴有右束支传导阻滞组成，心电图表现为V1～V3导联ST段或J波呈穹窿型或马鞍型抬高，且伴有T波倒置。目前分成3种类型。Ⅰ型：ST段呈穹窿型(或下斜型)抬高≥0.20mV，T波呈负向。Ⅱ型：ST段呈马鞍型抬高≥0.20mV，但逐渐下降的ST段仍在基线上方≥0.10mV，T波直立或双相。Ⅲ型：右胸导联ST段＜0.10mV，可表现为穹窿型、马鞍型或两者兼有[1]。Brugada波具有多变性的特点，可持续存在，也可间歇出现；如反复出现多形性室性心动过速或室颤引起晕厥症状甚至猝死，可诊断为Brugada综合征；目前的研究表明，只有Ⅰ型的Brugada波具有一定的诊断价值。
本文6例患者的心电图右胸导联(V1～V3)均呈典型的Brugada波特征性改变。6例患者自发现Brugada波后，心电图及24h心电监护追踪观察，均未出现晕厥或室速、室颤等症状；实验室等相关检查也排除了心室病变、急性心肌炎、电解质失衡等所致的Brugada波，家族史也无类似病人；故6例患者均符合Brugada波的诊断，其中2例符合Ⅰ型改变，3例兼有Ⅰ型和Ⅱ型的改变，1例符合Ⅲ型改变。由于患者经济条件等各方面原因，未能行电生理等检查确诊，所以不能排除Brugada综合征的可能，对患者只能继续观察随访。
Brugada波的出现与心肌钠通道异常导致心脏复极障碍有关，文献报道Ia、Ic类抗心律失常药物、三环类抗抑郁药等钠通道阻滞剂可引出Brugada波[2]。但由氯氮平等抗精神病药物引出Brugada波少有报道。氯氮平为二苯并二氮卓类广普抗精神病药，临床上常见的不良反应症状有直立性低血压、粒细胞减少等，心电图多表现为窦性心动过速、ST—T改变，少数可出现早搏，Q—T间期延长等异常心电图；文献报道，抗精神病类药物能对心脏产生奎尼丁样作用而引起心肌复极障碍，通过抑制NA—KATP酶阻止钠离子进入细胞，使细胞内钾离子降低导致心律失常[3-4]。
本文6例患者服药前心电图除1例左心室高电压外，余5例心电图正常；经服用氯氮平(1例合用碳酸锂)治疗后，心电图出现了Brugada波；且6例患者服药均按常规治疗原则进行。当心电图出现Brugada波时，6例患者药物均在治疗量(100～450mg/d)范围；2例经停药对症处理后，心电图恢复正常；3例经减药、对症处理后心电图恢复正常；1例门诊患者经减、停药后，Brugada波持续存在，无不适主诉，能坚持工作。提示Brugada波的出现与氯氮平药物的副作用有关系，但两者之间的相关机制还不清楚。值得注意的是，本文有4例患者为首次服用氯氮平药物，有2例患者为出院后门诊继续用药复查时发现心电图异常，提示可能与病人个体差异有关。
据文献报告，氯氮平使用者心电图异常甚至猝死率显著高于未使用氯氮平者，提示氯氮平药物可能是心脏性猝死的危险因素之一[5]。而Brugada综合征无论有无症状，预后均较差，平均病死率为10%左右，故应将Brugada波作为恶性心律失常高危因素的标志，引起每个医师对该类图形的认识和重视。本文6例患者服用氯氮平药物后都出现了典型的Brugada波图形，其中5例符合了Ⅰ型改变，提示该类患者此时存在心肌复极异常，容易引发心律失常甚至猝死的潜在危险；加上精神病患者为特殊群体，在自我认知和不适主诉方面具有不全或不能的特点，为预防意外的出现，临床医护人员应加强该类患者用药后的监测，尤其对服用氯氮平药物后出现Brugada波图形的患者更应提高警惕，做到早期发现、早期预防、早期治疗。
参考文献
[1] 朱力华.方炳森.张文篪.专题心电图精解[M].天津:天津科学技术出版社,2004:124-125.
[2] 易忠.心电图Brugada征与处理对策[J].心电学杂志,2004,23(1):58-59.
[3] 喻东山,张心保.精神药物所致的心脏不良反应[J].中华精神科杂志,1998,31(4):246-247.
[4] 沈渔.精神病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2005,658-659.
[5] 储兴.王伟.周晓琴,等.精神病患者猝死前心电图分析[J].临床精神医学杂志,2008,18(2):77-79.