时间：2010-11-02 17:39 来源：当代医学 作者：张晓 胡玲 熊延新 阎涛
[摘要] 目的 评价89Sr与“云克”联合应用治疗多发性骨转移癌的疗效。方法 各种骨转移132例，随机分组治疗，第一组42例患者仅静脉注射89Sr，3～4mCi；第二组50例患者89Sr联合“云克”治疗，89Sr用量不变，并与静脉注射89Sr后的第5d开始用“云克”连续5d；第三组40例患者静脉滴注博宁，10d一疗程。结果 第一组镇痛有效率为71.4%，疼痛缓解持续时间平均14±2周。第二组联合用药组镇痛有效率达88%，疼痛缓解持续时间平均18±2.5周。第三组镇痛有效率42.5%,疼痛缓解持续时间平均2周。3组疗效有显著统计学差异(P<0.05)。结论 不论“博宁”、89Sr单独使用还是与‘云克’联合用药都是治疗多发骨转移的有效止痛方法，相比之下，联合用药可明显提高镇痛疗效。
[关键词] 89Sr；云克；骨转移癌
[Abstract] Objective To evaluate the effects of 89Sr combination of Tc-MDP for palliation of metastatic bone pain. Methods In this study, 132 metastatic bone patients were classified into three groups: the first group; 89Sr was injected intravenously into 42 patients, 1.0mCi/kg; the second group; 50 patients were injected 89Sr (3～4mCi) and after 5 days 99Tc-MDP(200mg) dissolved in normal saling (500ml) was infused over 3-hours period, total 5 days; the third group,40 patients were injected 揃oNing?30mg)that dissolved in normal saling (500mL) was infused, total 10 days. Results The first group,response was 71.4%, the time of palliation bone pain lasted 4 weeks; the second group reported significant pain relieves was 88%,the time of palliation bone pain lasted 8 weeks, the third group reported significant pain relieves was 42.5%,the time of palliation bone pain lasted 2 weeks. The response of the second group was significantly higher than that of the first and the third (P<0.05). Conclusion Systemic radionuclide therapy using 89Sr or 89Sr combination of 99Tc-MDP is a feasible and effective palliative treatment in metastatic bone patients, but the method of 89Sr combination with 99Tc-MDP may assess more significant response.
[Key words] 89Sr;99Tc-MDP;bone metastases
恶性肿瘤发生骨转移机率较高，如约80%的前列腺癌、50%的乳腺癌和肺癌常发展成骨转移性癌，并且有近半数患者伴有骨痛。这些肿瘤晚期患者常规用放疗的方法来止痛，但因相邻重要组织器官的限制，不能达到有效的治疗剂量，且当多处骨转移时，这种方法更受到相当大的限制。现在临床上广泛采用放射性核素153Sm、89Sr及188Re等内照射治疗止痛，可以缓解疼痛，减轻症状，提高患者生存质量，甚至延长生命。本文总结放射性核素89Sr联合“云克”治疗各种多发性骨转移癌。
1 资料与方法
1.1 临床资料 骨转移癌患者132例，其中女76例，男56例，年龄36～77岁，平均年龄(52±11.6)岁。均经病理证实为恶性肿瘤，并经过SPECT骨显像及X线或CT证实为多发性骨转移患者。按转移性骨癌病人临床情况分级(5级)[1]。本文骨转移癌患者132例中，Ⅰ级骨痛4例，Ⅱ级骨痛8例，Ⅲ级骨痛48例，Ⅳ级骨痛35例，Ⅴ级骨痛37例。90.9%(120/132)患者为骨痛Ⅲ级以上。随机分组：第一组42例患者单独用89Sr治疗，女30例，男12例，年龄36～70岁，平均年龄(50±9.6)岁。其中乳腺癌16例，肺癌12例，前列腺癌8例，肠癌2例，肾癌2例，其它不明原发灶骨转移患者2例。Ⅰ级骨痛2例，Ⅱ级骨痛2例，Ⅲ级骨痛18例，Ⅳ级骨痛11例，Ⅴ级骨痛9例。第二组50例患者用89Sr联合“云克”治疗，女25例，男25例，年龄39～77岁，平均年龄(55±5.6)岁。其中肺癌18例，乳腺癌15例，前列腺癌7例，骨肉瘤3例，鼻咽癌3例，其它不明原发灶骨转移患者1例。Ⅰ级骨痛1例，Ⅱ级骨痛3例，Ⅲ级骨痛18例，Ⅳ级骨痛13例，Ⅴ级骨痛15例。第三组(对照组)40例患者单独用博宁, 女21例，男19例，年龄39～67岁，平均年龄(52±7.2)岁。其中肺癌13例，乳腺癌15例，前列腺癌7例，鼻咽癌4例，其它不明原发灶骨转移患者1例。Ⅰ级骨痛1例，Ⅱ级骨痛3例，Ⅲ级骨痛12例，Ⅳ级骨痛11例，Ⅴ级骨痛13例。
1.2 治疗方法 第一组仅用89Sr治疗，每次剂量3～4mCi静脉给药，间隔3个月。第二组联合“云克”治疗，89Sr剂量、方法不变，于89Sr静脉注射后的第5d开始使用“云克”，200mg加入500ml生理盐水中缓慢静脉点滴(＞3h)，每天1次，5d为一疗程。第三组(对照组)博宁30mg加入500ml生理盐水中缓慢静脉点滴，每天1次，10d为一疗程。
89Sr由上海科兴药业公司、成都中核高通公司提供，“云克”由四川成都云克药业有限公司提供。
1.3 疗效判定 止痛评价分3级：Ⅰ级、完全止痛(++)无需药物或其它止痛方法。Ⅱ级、部分止痛或疼痛明显减轻(+)，必要时服用少量镇痛剂。Ⅲ级、疼痛减轻不明显或无任何改善(-)。
骨转移灶消失或缩小分级为：Ⅰ级，显效，骨显像检查证实所有转移灶消失。Ⅱ级，有效，骨显像检查证实转移灶大小或数目减少＞50%。Ⅲ级，好转，骨显像检查证实转移灶大小或数目减少＞25%。Ⅳ级，无效，骨显像检查证实转移灶大小或数目减少＜25%或无变化。
1.4 统计学处理 进行x2检验。
2 结果
第一组42例，疼痛完全缓解10例(23.8%),部分缓解20例(47.6%),无效12例(28.6%),总有效率71.4%(30/42)。第二组50例, 疼痛完全缓解16例(32%),部分缓解28例(56%),无效6例(12%),总有效率88%(44/50)。第三组(对照组)40例,疼痛完全缓解3例(7.5%),部分缓解14例(35%),无效23例(57.5%),总有效率42.5%(17/40)。3组差异有显著性(x2=7.46,P<0.05)。
第一组疼痛缓解持续时间12～18周，平均(14±2)周。第二组疼痛缓解持续时间14～24周，平均(18±2.5)周。第三组(对照组)疼痛缓解持续时间2～4周，平均(2±1.5)周。3组疼痛缓解持续时间有明显的统计学意义(x2=4.53,P<0.05)。
治疗前99mTc-MDP全身骨显像, 第一组转移灶358个,第二组转移灶382个, 第三组(对照组)转移灶342个;治疗3个月后复查患者的骨显像显示,第一组骨转移灶270个,第二组转移灶286个,第三组(对照组)转移灶363个。去除率第一组24.5%(88/358),第二组25.1%(96/382)。二者无显著性差异(P＞0.05)。第三组(对照组)转移灶增加21个。
3 讨论
89Sr治疗多发性骨转移癌被认可，国内外早有较多的报道。我们在42例患者单独使用时，71.4%的癌痛患者症状明显缓解，疼痛缓解持续时间平均(14±2)周。略低于国外文献报道的80%～89%的缓解率[2]，可能与病例统计、选择有关联。89Sr联合“云克”(99Tc-MDP)治疗的50例患者中，疼痛缓解率则达88%，且疼痛缓解持续时间平均(18±2.5)周。对照组(博宁组)40例疼痛缓解率则达42.5%，且疼痛缓解持续时间平均(2±1.5)周。三者差异有显著性(P<0.05)。联合用药后疼痛缓解持续时间明显延长。
由于89Sr的生物化学特性类似钙，具有适当的物理半衰期(50.6d)和纯β射线能量(1.46MeV)，适合内照射治疗[3]。89Sr易被骨转移瘤中具有成骨细胞活性的转移灶摄取(骨显像表现为“热”区)，较长时间存留其内，核素衰变释放出β射线抑制肿瘤细胞活性，可有效地杀死、破坏肿瘤细胞。但是，对溶骨性破坏的骨转移灶(骨显像表现为“冷”区),其摄取89Sr极少，不能有效地抑制骨痛。
云克(99Tc-MDP)属二膦酸盐，是一种内源性的钙代谢调节物质,由于它的P-C-P键结构稳定,避免了被磷酸酶降解,可抑制磷酸钙结晶的形成，延缓磷灰石结晶,同时它能抑制破骨细胞的活性,防止羟基磷灰石结晶的溶解,抑制和修补肿瘤所致的骨破坏和防止病理性骨折。并且二膦酸盐能抑制前列腺素的合成，对肿瘤骨转移有很好的镇痛作用。另外，云克与核素联用治疗肿瘤骨转移，可以减轻核素治疗产生的血液毒性[4]。
博宁是临床常用的化疗止痛药,它是一种内源性的钙代谢调剂物,主要参与骨质骨小梁的修复。但对转移灶的消除作用不如89Sr。对血象影响小，无明显的血液毒性。
89Sr参与的前2组患者治疗中出现白细胞降低，为内照射所致“一过性”骨髓抑制，经对症处理血象很快恢复。个别患者还出现恶心、呕吐等症状，须对症处理即可。另外，X线、CT显示伴有神经压迫或病理性骨折的转移性骨痛，将会影响疼痛的缓解。
89Sr+云克联合治疗肿瘤多发骨转移，镇痛效率明显提高。联合用药有效改善病人体质，减轻疼痛，从而提高晚期多发性骨转移患者的生存质量。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部医政司.核医学诊断与治疗规范[M].北京:科学出版社,1997:292-295.
[2] Robinson R G,Preston D F,Schiefelbein M,et al.Strontium 89 therapy for the palliation of pain due to osseous metastases[J]. JAMA,1995,274:420-424.
[3] Laing A H,Ackery D M,Bayly J,et al.Strontium 89 chloride for pain palliation in prostatic skeletal malignancy[J].British J Radiology,1991,64:816-822.
[4] 国家级继续医学教育项目.核素治疗研讨班(云克临床应用)教材[M].2002;132-137.