加强全科医师在临床培训中基本功的训练

　　[摘要]  目的  为了探讨如何进一步加大全科医师临床培训力度，加强基本功的训练。方法  通过针对不同层次和水平的全科医师采取不同形式和方法，在病史采集和体格检查等方面反复强化训练。结果  全科医师在临床培训过程中，基本功有了不同程度的提高。结论  尽快提高全科医师在临床实践中的基本功特别是物理检查的能力已刻不容缓。
　　[关键词]  全科医师；临床培训；基本功；训练

　　随着医疗体制的改革和发展，高素质的全科医学人才的短缺已成为制约社区卫生服务发展的瓶颈，科技发展日新月异，各种诊疗新技术不断涌现，传统的问诊和物理检查手段的重要性一度受到质疑，全科医生床旁诊疗技能水平正在逐步退化。加大全科医师临床基本功培训力度，尽快提高他们物理检查的能力是全科医师在临床培训过程中亟待解决的一个问题。

　　1  全科医师学员的特点
　　全科医师的特点是来自不同的社区和基层医院，不同的专业科室，有一定的工作经验，但基础知识较差，新的理论欠缺，临床思维不系统，最突出的就是临床技能不规范，体格检查基本功不扎实且不重视，严重阻碍和制约了全科医师临床实践技能的提高。

　　2  医师基本功在临床决策中的作用
　　2.1  正确的病史采集决定了临床决策的方向  病史和(或)症状是病人就诊的最主要原因,是疾病的表象,也是诊断疾病的依据之一。病史是通过医生与患者或家属提问与回答所获得的病人疾病发生与发展过程的资料，详尽而完整的病史可以解决大约半数以上的诊断问题。在病史的采集中,对不同的病人应采取不同的方式,应根据不同病人或家属的心理状态,运用问诊技巧以获得最真实、最全面的病人资料,为临床决策确定方向。如何采集病史,去伪存真,抓住主要问题,做出正确的临床决策,这是对医生问诊技巧、分析问题、思维逻辑、文化修养、医学知识等综合能力的检验。有水平的医生可以通过病史采集结合基础医学知识，去认识疾病的本质,做出初步诊断,明确进一步诊疗方向。
　　2.2  体格检查是临床决策的重要依据  体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具了解机体健康状况的一种最基本的检查方法,其目的是收集患者有关健康的正确资料。体格检查方法、结果的正确与否,检查的是否全面,直接关系到收集患者资料的正确与否,对医生做出临床决策有着十分重要的影响。针对病史进行全面系统的体格检查,可以解决大部分临床诊断问题。边查边问,边想边查,验证核实,融会贯通,是保证资料的完整性、真实性和准确性的最好方法。然而,一个不全面、错误的体格检查结果,可以导致一个错误的临床决策,造成误诊、漏诊及治疗原则错误等严重的后果[1]。目前，我国医疗资源有限，在许多社区和基层医院，物理诊断仍然是重要的手段。恰恰全科医师大多来自基层单位，医院尚缺乏高、精、尖检查设备，那么物理检查就显得更加重要，体格检查是医生获得病人客观健康情况资料最直接、最快捷的途径。医生的医德修养、基础知识、基本技能、临床经验等综合素质决定了体格检查结果的准确性、真实性和完整性。一个完整、准确的体格检查结果,是医生诊断疾病、选择进一步检查方法和制定治疗原则等临床决策的重要依据。国外有关物理检查的文献报道不仅数量众多，而且从未间断过。二十世纪国际多家著名医学杂志都刊出过有关物理检查的文章[2]，进入二十一世纪后，柳叶刀等杂志仍有文章在探讨提高物理检查技能的方法，评价物理检查结果准确性对患者诊疗的影响[3]。
　　2.3  物理检查方法方便快捷，可以迅速给医生提供线索  例如：一位年轻因发热、乏力、咽痛三天就诊的女性患者，如果物理检查时发现她淋巴结和脾肿大，就要考虑传染性单核细胞增多症、白血病和感染性疾病的可能。有文献报道，在平时临床实践中，凭借准确的病史和详细可靠的物理检查，大约有80%的几率作出正确的诊断[4]。如果能够精于物理检查，既能迅速为患者作出正确诊断，又能节约医疗开支，对于医疗开支相对较高的发展中国家更为重要。对全科医师来讲，强调正确熟练的掌握物理诊断的基本功是不容忽视和十分必要的。

　　3  国内外临床中物理检查的现状
　　尽管发达国家有许多有识之士在探讨物理检查在现代医学中的作用，但是医学院、医疗机构和医生对物理检查的重视程度还是远远不够的。在美国仅有四分之一的医学生在毕业前接受并通过了物理检查考试，许多医学生虽然接受过物理诊断的训练，但没有真正掌握，不能运用到临床实践，住院医师和全科医师教育计划中很少有物理诊断的课程。美国的一位医生曾对1个月内普通内科连续收治的100名患者的物理检查结果进行复核，结果发现，其中26例存在重大差异。我国虽没有这方面的临床研究，但是个案报道并不少见[5]。
　　强调对全科医师临床培训基本功的训练，并不排斥使用现代化的诊疗技术。随着国家对社区医疗机构和基层医院的资金投入不断加大，他们的医疗设备和一些现代化的诊疗技术也在不断增加和引进。总之，正确的病史采集和全面系统的体格检查能迅速评价部分患者的病情，为进一步诊治指明方向。如能精于此道并与现代化的诊疗措施有机地结合，定能提高诊断的准确率，缩短诊疗周期，大大节约医疗费用。这不仅使患者直接获益，社会和医院也会间接获益，医生更能从中充分体现自己的价值。因此，不管是在全科医生的临床教学培训中，还是全科医生的临床实践中，都应充分重视和加强基本功的训练。

参考文献
[1] 董承琅,陶寿淇,陈濒珠.实用心脏病学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,1993:14.
[2] Mangione S,Nieman LZ.Cardiac auscultatory skills of internal mediciency and family practice trainees,A comparison of diagnostic proficiency[J].JAMA,1997,278(10):717-722.
[3] Reilly BM.Physical examination in the care of medical inpatients:an observational study[J].Lancet,2003,362(9):1100-1105.
[4] Flegel K M.Does the physical examination have a future?[J].CMAJ,1999,161(5):1117-1118.
[5] 许玉韵.规范体格检查重视基本功训练[J].中华全科医师杂志,2005,6(4):397.