髂动脉支架成形术血管破裂1例报告
冯对平、钱晓军（通讯作者）、戴定可、翟仁友、于平
Vascular rupture during iliac artery stent：1 case report
Feng Dui-ping, Qian Xiao-jun, Dai Ding-ke, Zhai Ren-you, Yu Ping
Department of radiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China
男性64岁患者，因冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉造影并冠状动脉支架植入术后出现右下肢疼痛，对症治疗后缓解，1个月后出现间歇性跛行及足趾坏疽，以右下肢为重，症状逐渐加重，经活血改善微循环症状有所改善，但病情仍不能缓解。8个月后就诊我院，CTA检查显示右髂动脉闭塞，远端股腘动脉通过侧枝代偿显影（图1），左髂动脉起始处局限性狭窄合并粥样斑块形成，先经左股动脉穿刺左髂动脉支架(8mm×80mm)植入，后又经右股动脉及右肱动脉分别穿刺打通闭塞的右髂动脉，植入（8mm×100mm）右髂动脉支架1枚，造影可见血流通过，管腔通畅但较小，远端未能完全覆盖狭窄段，支架近段可见狭窄（图2），遂引入球囊（8mm×40mm）扩张支架，近端狭窄消失，支架远端扩张后再造影，显示片状造影剂外溢（图3），患者出现血压下降，恶心，大汗淋漓，肢体湿冷，呕吐，血压最低60/30mmHg，引入球囊闭塞止血，同时经代血浆、林格氏液及输血对症治疗，生命体征恢复平稳，然后引入覆膜支架（8mm*60mm），再造影，未见造影剂外溢，血流通畅，髂动脉末端管径略小，支架扩张欠满意（图4）。术后复查盆腔B超及CT示右髂外动脉中远端周围及膀胱周围出血灶。术后患者未见发热等反应，下肢皮温恢复正常，跛行症状明显改善。
讨论：
下肢动脉硬化闭塞症发病率高，危害严重，常规保守治疗疗效不理想，手术治疗创伤大，并发症较高，而介入腔内技术因创伤小、安全性高、操作简便、术后恢复快等优势而受到重视而广泛应用[1] 。但介入治疗亦可引起严重的病症，规范化操作是减少并发症发生的关键。
血管损伤是血管内介入术中常见的并发症之一，多引起内膜损伤和夹层，个别情况下也可以引起血管破裂造成致命性的大出血[2-3]。本例患者在心脏介入术后既出现右下肢疼痛、皮温低、无脉，后经溶栓活血及改善微循环后症状缓解，1月后因间歇跛行CTA造影证实右髂动脉闭塞，远端代偿显影。髂动脉支架植入前造影证实右髂动脉存在动脉夹层。Carnevale[4]等研究慢性髂动脉闭塞行PTA和支架置入时发现，在发生的并发症中，球囊扩张引起血管破裂占3%。本例患者在右髂动脉支架置入后因支架扩张不满意而进行球囊扩张，造影显示有造影剂外溢后患者很快即出现失血症状，髂外动脉出血是因为球囊扩张导致，因此扩张球囊的大小选择非常重要，本例患者近端髂动脉直径约8mm，而远端相对细小，再用该直径的球囊在支架置入后扩张增加血管破裂风险，且该患者血管本身又有动脉硬化改变。因此对髂动脉狭窄，特别是长段的狭窄病变进行PTA治疗时，球囊直径的选择应略小，首先以较小直径的球囊缓慢的扩张，勿求扩张圆满，以防发生动脉破裂；另本例患者先植入8cm支架，远端扩张不满意而后扩时出现造影剂外溢，又植入另一枚带膜支架，对于长段的狭窄是否可以选择直接植入15cm长支架，避免应用短支架，以免支架连接处因重叠而使管腔狭小或支架头端在球囊扩张时损伤血管而引起大出血的风险，也可以先PTA，而后即刻植入支架，并借助其缓慢的扩张力，维持管腔开放和血流通畅，更加有效而安全。此外，治疗时应常备覆膜支架，以便发生动脉破裂时急用。
参考文献：
[1] 周玉斌,吴丹明,徐克.下肢动脉硬化闭塞症手术治疗进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2007,9(2):141-142.
[2] 徐霖.现代介入放射学基础与临床应用[M].武汉:湖北科学技术出版社.2005:40-42.
[3] 廖政贤,张开鄂,曾国斌.介入治疗中的并发症[J].介入放射学杂志,2001,10(4):239-240.
[4] Carnevale FC, De Blas M, Merino S,et al. Percutaneous endovascular treatment of chronic iliac artery occlusion [J].Cardiovasc Intervent Radiol,2004,27(5):447-452.
图1 CTA检查显示右髂动脉闭塞，远端股动脉通过侧枝代偿显影，
左髂动脉起始处局限性狭窄合并粥样斑块形成
图2右侧髂动脉支架放置后，远端未能完全覆盖狭窄段，支架近段可见狭窄，遂拟行球囊扩张
图3右髂动脉造影显示片状造影剂外溢
图4覆膜支架释放后造影显示支架末端管径略小，扩张欠满意
