X线透视引导下经皮肝穿置管引流术治疗肝脓肿

X线透视引导下经皮肝穿置管引流术治疗肝脓肿
郎 耿
【摘要】目的  在X线透视引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿。方法  2003年以来我们收治肝脓肿5例,在X线透视引导下经皮肝穿刺置管引流治疗, 本组5例。男3例,女2例;年龄21～72岁;均进行了ＣＴ、B超检查确诊。结果  成功为5例患者在X线透视引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿, 取得了满意效果。讨论  我们认为透视引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿较其他方法更接近理想的引流方式———即要求直接、简便、损伤小和防止不必要的感染扩散。
【关键词】 肝脓肿  经皮肝穿  引流术  X线透视

       The Treatment of Liver Abscess with Drainage by Percutaneous Liver Puncture under Guiding of X-Fluoroscopy
LANG Geng
           The Department of Radiology, People’s Hospital of WU Hai, Inner Mongolia, China, 016000
    [Abstract] Objective  To treat liver abscess with drainage by Percutaneous liver puncture under guiding X-fluoroscopy. Method  5 cases underwent grainage by percutaneous liver puncture under guiding of X-fluoroscopy to treat liver abscess, in which there were 3 males and 2 females, age from 21 to 72 diagnosed by CT and ultrasound. Result  Drainage was done  successfully in all cases and it is effect to treat liver abscess. Conclusion  The method is direct, simple, minor injury and prevention of infective diffusion to treat liver abscess.
       [key words] Liver Abscess, Percutaneous Liver Puncture, Drainage, X-Fluoroscopy
                                                                                                                    
　  2003年以来我们共收治肝脓肿5例,均在X线透视引导下经皮肝穿刺置管引流治疗,取得了满意效果。随着超声、CT对深部组织解剖定位的明确和对深部脓肿的采用超声、CT对深部脓肿实行导管引流已被广泛应用于临床[1]，国内外报道很多。现将X线透视引导下经皮肝穿刺置管引流治疗报告如下。
1　临床资料
　一般资料　本组5例。男3例,女2例;年龄21～72岁;进行了ＣＴ、B超检查确诊。
2　穿刺引流置管方法　术前查出凝血时间、凝血机制、肝功能、血常规,穿刺前30ｍｉｎ肌注安定10ｍｇ,根据CT片选择穿刺点、计算穿刺角度和深度（如图①）。穿刺点选在脓腔离皮肤最浅、引流途径安全、避开肺及胆囊、胆管、肋骨的部位,手术部位常规消毒，铺无菌洞巾经X线透视定 位、局麻后手术尖刀刺皮,用19～21G套管穿刺针按原穿刺 点、方向、深度穿刺达脓腔,拔出针芯,即见脓液流出,接大注射器抽出部分脓液,注入造影剂了解脓腔大小（如图②），经套管针送入RFSPC-35-145J型导丝（如图③），退出套管针，用动脉鞘扩张针道，在导丝引导下将ULT6.0（或8.5）-38-25-P-6S-CLM-RH引流管送入脓腔内（如图④A），透视下确定引流管近端呈猪尾状盘于脓腔内（如图④B），固定引流管,用无菌覆盖穿刺点，术后平卧6ｈ,本组病例均一次穿刺成功。
3　术后处理与结果　术后抗感染治疗、支持治疗及对症处理。术后第2天可根据穿刺时冲洗液情况每日1～2次用抗生素或甲硝唑液冲洗脓腔,每次冲洗前用注射器尽量吸出脓腔内液体,若脓液稠厚可加用糜蛋白酶冲洗,定期CT、Ｂ超复查,拔管指征根据下列具体情况综合考虑:(1)引流液淡黄(因含胆汁)或澄清、稀薄,镜检脓白细胞每高倍镜视野少于5～15个。(2)感染中毒症状消失,肝脏缩小,肝区无叩击痛,血白细胞降至正常范围。(3) CT、Ｂ超检查脓肿直径小于2～4ｃｍ(此项应根据原脓肿大小、冲洗次数、脓肿闭合速度及全身状况灵活掌握)。5例均恢复良好,体温多在2h到2d降至正常,脓肿明显缩小（ 如图⑤），留置导管时间为7～15ｄ,平均10ｄ,无相关并发症。但术后注意几种情况:①细菌性肝脓肿约30%是多发性的,在穿刺置管引流通畅后,若感染症状不减轻,应想到多发性肝脓肿,应定期CT、Ｂ超复查,发现较大新脓肿及时穿刺置管引流。②脓肿一般在发病后1周即可形成。而脓肿的愈合即脓腔的消灭依赖脓液排除后腔壁的塌陷、坏死组织清除后纤维肉芽组织生长填充,病程较长的脓肿形成坚厚的腔壁,即使引流后也长久不能闭合。我们体会到脓肿已经形成应及早引流为妥。③穿刺成功后,通过穿刺针尽量将脓腔抽吸和冲洗干净后置管,以免脓液稠厚者阻塞导管,冲洗时始终保持腔内低压状态,冲洗液进出量相等或出量偏多。④导管深浅适宜,妥善固定避免滑脱,以免吸破脓腔内血管或胆管。⑤拔管条件应全面考虑,不宜过早。
4　讨论　　细菌性肝脓肿形成后，由于肝脏的血流丰富，脓腔内大量的细菌及毒素进入血液循环，引起明显的全身性脓毒血症表现，如寒战、高热、食欲不振、全身乏力、体重下降、恶心呕吐、白细胞总数增高等，病情严重而急骤，少数病人可伴有黄疸。阿米巴性肝脓肿可表现为稽留热、弛张热或长期低热，若伴发细菌感染，亦可有细菌性肝脓肿临床表现。总之，肝脓肿常使病人处于一种极度消耗状态，并常伴有贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等。因此，及时将肝脓肿中的脓液引流是极其重要的，尤其对脓肿较大、一般状态较差、病程较长、中毒症状较重的病人显得尤为重要[2] 。对细菌性肝脓肿的治疗，在1970年以前以手术引流为首选的方法。但因其创伤大，增加病人痛苦，以及有可能污染腹腔等问题而限制治疗范围。如果病人伴有胆道系统的疾病、门静脉引流脏器或身体其他部位的感染性病灶，可致并发症、病死率均较高，术后恢复时间长，故现已逐渐被经皮穿刺置管引流术所代替。因B超引导下肝脓肿定位穿刺置管引流术操作简单、安全、成功率高，住院时间短，医疗费用少，并发症及病死率低，尤其适用于全身情较差的病人。随着近年来肝脓肿穿刺术在临床上的应用，患者的预后显著改善。据有关统计资料显示，病死率已由原来的70%下降到近年的0%～15%左右［3］。我们认为透视引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿较其他方法更接近理想的引流方法之一，即直接、简便、损伤小和防止不必要的感染扩散。一旦作出肝脓肿的诊断,属于手术引流适应证者（除有明显出血倾向、大量腹水）或伴有急需手术治疗的疾病时均列为经皮穿刺置管的适应证,特别是糖尿病患者及病情重、体质差、老年人、重要脏器功能不全、感染性休克等不能耐受手术或不愿接受手术切开引流者。在切开引流的肝脓肿病例中需要处理原发病和引流胆道管应用得当可取代手术切开引流,且有以下优点:(1)简便、安全、成功率高,患者痛苦小、易接受,并发症少,病程短,病死率低。(2)不影响起床活动,对病人心理创伤小,全身影响小,避免了长期卧床引起的并发症。(3)脓肿壁最大限度地保持了完整,避免了不必要的脓液扩散。(4)穿刺针及引流管粗细适宜,既能保证引流通畅又将损伤减少到了最低限度。(5)一次穿刺可达到引流、冲洗、注药,必要时还可以造影等多种目的。(6)避免了手术及麻醉的危险。(7)住院时间短、医疗用低。总之，患者痛苦小、易接受，是值得推广应用的一项技术。　　

图①术前CT扫描肝脓肿选择穿刺点、计算穿刺角度和深度。
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图②术中穿刺脓腔内造影剂                                                                    图③送入导丝

   
图④A引流管送入脓腔内,图④B引流管近端呈猪尾状盘于脓腔内

图⑤术后第三天ＣＴ扫描肝脓肿基本吸收。

[1] 李麟荪 主编 介入放射学［M］北京 中国科学技术出版社 1999：186.
[2] 侍立志.细菌性肝脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2000，22 (7):413.
[3] Hasimoto L，Hermann R，Grundrest-BroniatowskiS，et al. Pyogenic hepatic abscess: results of current management [J]. AmSurg，1995，61(5):407-411.