胰胆管合流异常的 PTC诊断及鉴别诊断

胰胆管合流异常的 PTC诊断及鉴别诊断
  李 臻  韩新巍 

 [摘要] 目的 探讨经皮肝穿刺胆道造影（PTC）诊断胰胆管合流异常（PBM）的可行性、影像学特征及其与Oddi括约肌功能异常（Sphinctec of Oddi dysfunction, SOD）的影像学鉴别诊断。方法 回顾性分析连续363例因阻塞性黄疸PTC下行介入治疗患者的临床及影像资料，确立病例入选标准，从中筛选出资料完整、胰管显影的病例，通过影像测量胆胰共同管长度、直径，汇合处胰胆管直径、汇合角度等，并经校正得到实际数值，采用t检验、独立样本秩和检验统计学处理。结果  PTC显示胆总管、胰管在十二指肠壁外高位汇合，具有较长的共同管；确立PBM诊断参考标准。全部病例中胰管显影42例，其中临床诊断SOD1例，诊断PBM 38例，检出率为10.5%；共同管长度为（12.6 ± 7.9）mm，明显高于正常长度标准6mm（t=5.15 ,P＜0.05）。十二指肠乳头开口越远，共同管越长。汇合处胆总管直径、胰管直径、共同管直径分别为（3.7±1.9）mm、（2.4 ± 1.3）mm、（3.3±1.4）mm，与正常值（分别为6mm、3mm、2mm）比较差异无统计学意义（t=1.79、2.85、5.72, P＞0.05)。结论 PTC诊断PBM技术方法可行、科学、安全，具有一定的特征性，注意与SOD影像诊断相鉴别。
[关键词] 胰胆管合流异常；影像学诊断；经皮肝穿刺胆管造影术；Oddi括约肌功能异常

PTC imaging characteristics of pancreaticobiliary maljunction and differential diagnosis
LI Zhen, HAN Xin-wei
Departent of Radiology, The 1st Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zheng zhou, Henan, 450052 China
[Abstract] Objective: To investigate feasibility of PTC diagnosis on pancreaticobiliary maljunction（PBM）, analyze its radiological characteristics and make differential diagnosis with SOD. Method: The clinical data of consecutive 363 patients with obstructive jaundice received the PTCD therapy in our hospital from January 1999 to Mar 2008 were collected. Clinical findings and cholangiopancreatographic results were analyzed retrospectively. The criteria for case select was established. The length and diameter of pancreaticobiliary common duct, the diameter of pancreatic duct and common bile duct and the confluence angle were measured respectively. The t test and rank test were used to analyze the result statistically. Result: The pancreatic duct of 42 cases was displayed during PTCD procedure. 1 case was diagnosed as SOD clinically. 38 cases was radiologically diagnosed as PBM owing to the diagnostic reference standard established and the detection rate was 10.47% (38/363). The length of common duct was 12.6±7.9 mm, which had significant difference with normal value(6mm) （t=5.15 ,P＜0.05）. The site of duodenal papilla had influence on the length of common duct. The lower was the location of duodenal papilla, the longer was the length of common duct. The diameter of common bile duct, pancreatic duct and common duct near the confluence were 3.7±1.9mm、2.4±1.3mm、3.3±1.4mm, respectively. There was no statistical difference between them and the normal value（t=1.79、2.85、5.72, P＞0.05). Conclusion: PTC is a safe, scientific and available imaging method to diagnose PBM. The PTC findings of PBM have characteristics and differential diagnosis with SOD is reminded.
[Key words]Pancreaticobiliary maljunction; Imaging diagnosis; Percutaneous transhepatic cholangiography ;Sphinctec of Oddi dysfunction

胰胆管合流异常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）为胚胎发育异常导致的胰胆管在十二指肠壁外异常汇合的一种先天发育畸形。因胰胆管高位汇合，失去了Oddi括约肌功能控制，发生胆胰逆流，引发诸多胆胰疾病[1]。PBM的临床诊断主要依靠经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、术中胆道造影、MR胰胆管成像（MRCP）等影像方法[2-3]，CT、核素扫描及超声内镜诊断PBM虽有报道[4-5]，但应用极少。PTC为顺行性胆道造影，技术操作不影响胰胆管汇合部的生理功能和解剖结构，在近似自然状态下显示胰胆汇合部，故对PBM的诊断价值更大。虽有学者曾对PTCD中胰胆共同管与胰胆相互逆流的关系作过研究[6]，但目前有关PTC诊断PBM的报道较少。笔者回顾性分析了38例患者的临床和影像资料，旨在帮助临床诊断。
材料与方法
搜集1999年1月至2008年3月间连续363例因阻塞性黄疸（obstructive jaundice OJ）经经皮肝穿刺胆道造影（PTC）行介入治疗患者的临床及影像资料，所有患者均行PTCD治疗。以PTCD术中出现胆胰管显影者为研究对象，观察胆胰汇合情况及其与十二指肠壁的关系，测量共同管长度、直径、汇合处胆胰管直径及汇合角度。以术中造影导管直径为校正标准，计算出共同管的实际数值。每例患者连续测量3次以减少误差。所有数据由SPSS13.0 统计软件包完成处理。PTC图像分析采取双盲法，由2名放射科医师共同阅片，着重观察胆道梗阻部位、胆胰管及共同管形态、乳头位置等。
研究对象纳入标准：（1）因OJ而PTC下行介入减黄治疗，PTCD时胰管及壶腹部显影良好，彼此边界清晰，可进行相关数据的测量及形态征象的观察。（2）病例资料齐全，具有OJ病变的组织病理检查结果。
PBM诊断标准：测得实际共同管长度≥6 mm或胆总管与主胰管汇合角度超过45°、胆汁内胰淀粉酶含量增高（＞1000 U/L）或胆胰管间存在异常交通者。
结果
363例OJ患者PTCD术中出现胰管显影42例，确诊PBM38例，检出率为10.5%（38/363）。其中男25例，女13例；年龄37～88岁，平均（62 ±11）岁；B-P型16例、P-B型20例、复杂型2例；病理证实非胆源性肿瘤8例，原发性胆管上皮肿瘤26例，胆管炎1例，慢性胰腺炎1例，慢性胆囊炎并结石2例。38例PTC技术实施及后续介入减黄治疗均获成功。测得共同管长度为（12.6 ± 7.9）mm，明显高于正常长度标准6mm（t=5.15 ,P＜0.05）。汇合处胆总管直径、胰管直径、共同管直径分别为（3.7±1.9）mm、（2.4 ± 1.3）mm、（3.3±1.4）mm，与正常值（分别为6mm、3mm、2mm）比较差异无统计学意义（t=1.79、2.85、5.72, P＞0.05)。另4例胰管显影病例中，1例为胆囊切除术后，共同管正常，存在SOD。有关测量、观察结果见表1。
表1：十二指肠乳头位置与共同管长度、胰管汇合角度的关系
项  目          降部中1/3 异   常   开   口   组
 降部下1/3    交界处    水平部
十二指肠乳头位置     15         10           8          5
共同管长度（mm）     9.641      9.944       18.601       13.891
汇合角度(°)            51.182      53.970       48.685      74.393
应用多个独立样本秩和检验，χ2 =14.51, P=0.002＜0.05. 十二指肠乳头部位与共同管长度的关系具有
显著意义，即壶腹部开口愈远，共同管愈长。χ2 =4.62, P=0.202＞0.05，提示十二指肠乳头位置对胰胆管汇合角度无显著影响。
附图：  
               
图1: B-P型PBM（箭头），乳头异位于     图2 :P-B型PBM（箭头），乳头位置
十二指肠降部、水平部交界处。            正常。
            
图3: B-P型PBM（箭头），胆总管末       图4 :P-B型PBM，共同管呈“圆锥状”
端环形切迹，乳头异位于十二指肠         （箭头），乳头异位于十二指肠降段和
升段，共同管呈“直管状”。                 水平段的交界处。
                     
    图5: 位于主胰管下方的副胰管显影           图6: 胆囊切除术后综合征患者，PTC
（箭头），并单独开口于十二指肠。              胰管显影，胆胰管呈“U型”开口，
形成副胰管（箭头）致胆胰逆流。               与SOD有关。
3讨 论
PTC曾是诊断OJ的金标准，但随着无创影像技术不断发展，临床已很少将其用作诊断手段，而更大程度上作为介入治疗的过程之一[7]。PTC术中可见高位汇合的胆总管和胰管，提示PTC可以诊断PBM，但文献报道少见。目前，影像诊断PBM的主要手段为ERCP和术中胆道造影、MRCP。虽然ERCP诊断PBM的技术条件相对成熟，急性胰腺炎、胆管炎、出血等并发症的发生率高[8]，尤其对于小儿及一般状况差的老年患者临床应用受限[9]；且对于胆胰管“V型”汇合、共同管较短时，常常因插入造影导管的偏差导致造影失败[10]。MRCP因无创，可作为筛查方法，但准确性不及ERCP。术中胆道造影虽直观，但技术要求高、对患者创伤大，且手术可能干扰胰胆管空间关系和解剖结构，不单独用于常规诊断手段。相比之下，PTC可自然显示胆、胰管的解剖形态，可动态调整造影的投照位置，达到胆、胰管和共同管的最佳显示状态，提高PBM的诊断率。
3.1确定PTC诊断PBM标准   共同管长度是诊断PBM的关键性指标，但诊断标准报道不一。随着对PBM认识的提高，ERCP诊断PBM共同管标准逐渐放宽，已从≥15 mm、≥12 mm、≥8 m到当前≥6 mm[11]，可见临床诊断PBM的共同管长度标准明显缩短[12]。Dowdy对100具成人尸体检查结果显示，正常共同管的长度平均为4.4 mm[13]。多数学者测量后认为，成人共同管长度＞5 mm即可诊断为PBM[14]。李玉民等[15]报道Oddi括约肌长度平均为6 mm，超出此范围共同管将失去Oddi括约肌控制。1994年日本PBM研究会通过的诊断标准为：根据影像或解剖检查，胆总管、胰管在十二指肠壁外异常汇合；影像学检查时阳性对比剂或气体应清晰显示肠道边缘，以便于准确测量、诊断[16]。该标准为影像检查对胰、胆管相关量化指标的研究提供了依据。
根据有关文献和本组病例分析，PTC诊断PBM的标准定为：（1）胰胆管在十二指肠壁外高位汇合，十二指肠降段切线位投照时共同管长度≥6 mm；（2）胆总管与主胰管汇合角度增大（＞45°），胆汁内胰淀粉酶含量高（＞1000 U/L）；（3）胆总管与主胰管之间存在未退化的背侧胰管等异常交通，导致胆汁和胰液逆流。具备其中一条即可诊断为PBM，影像分型采用国际通用的Komi分型法[17]。
依据上述诊断标准，本组确诊PBM 38例，共同管长度测量平均值为(12.6±7.9) mm；胰胆管汇合角度(54.4±22.6)°。38例PBM胰管形态多规则，仅6例出现狭窄或中断，临床诊断为胰头癌。
3.2  PBM的PTC影像学特征   观察本组PTC显示的共同管形态，有以下特征：（1）直管型(图3)：占36.1%，因共同管过长，仅远端部分（十二指肠壁内段）有Oddi括约肌包绕，近汇合处解剖上缺少括约肌控制。当远端括约肌处于舒张状态时，共同管近远端直径差别不大，呈近似平直管状结构。（2）圆锥型(图4)：占55.6%，共同管远端因括约肌段收缩而窄细，尖指向外下，而近端汇合处直径相对大，形态似“圆锥状”。若近、远端直径差别较大时可呈漏斗状。（3）悬空型：占8.3%，共同管几乎不显影或仅共同管汇合处显影，汇合点与十二指肠肠壁之间有一定距离，酷似此段悬空，但解剖上共同管存在，为各种因素导致共同管梗阻或括约肌痉挛所致。各形态类型所占比例与文献报道相似[18]。
PTC时胰胆管显影的同时对比剂进入十二指肠，可准确观察十二指肠乳头位置。在解剖上乳头位于十二指肠降部中段为正常，于降部下段及以远为异常，即壶腹部开口异位。尸体解剖检查显示[19]：乳头位于十二指肠降部中1/3段约67%，其余位于降部上1/3或以远部位。本组病例中，乳头位于降部中1/3段者占39.5%（15/38），余60.5%（23/38）位于十二指肠降部中1/3段以远（图4～5），异位率远高于文献报道[20]，但未见十二指肠降部上1/3段异位者。本组资料显示，乳头异位位置越远共同管越长；而乳头位置与汇合角度并无相关性。故认为十二指肠乳头向远端异位者是PBM高发人群。
PBM的PTC影像诊断特征可总结如下：（1）胰胆管以较长的共同管与十二指肠壁“Y型”连接，共同管长度≥6 mm；（2）十二指肠乳头多数向降部中段以远异位，异位越远，共同管越长；（3）共同管可呈“悬空征”而不显影，但高位汇合点距离肠壁≥6 mm；（4）胰胆管汇合角度加大；胆汁胰淀粉酶增高支持胰液逆流。
3.3  PTC诊断PBM的临床意义及鉴别诊断  本研究发现，PTC可显示十二指肠乳头位置，而PBM患者存在乳头高异位率，提示早期发现乳头异位对PBM早期诊断有帮助。临床中很多患者因消化道疾病行钡餐造影时，可检出十二指肠乳头异位的情况，应引起重视。本组病例中，部分胰管显影病例并非存在PBM，4例非PBM胰管显影的可能原因如下：（1）胰胆管之间的纵行肌（壶腹膈膜）缺如[21] ，但影像观察困难；（2）Oddi括约肌功能障碍（SOD），导致胆汁、胰液相互逆流 (图6)，为非PBM型胰管显影的主要原因，尤见于老年人。4例中1例为胆囊术后胆管狭窄，反复发作胆囊术后综合症，PTC已除外结石，胰管显影，考虑存在SOD，表明PTC可对SOD作出初步判断。一般内镜下括约肌测压被认为是诊断SOD的金标准，通过吗啡-新斯的明激发试验观察压力和肌电频率和幅度变化，有助于SOD诊断[22]。ERCP直视下可除外壶腹部器质性病变，若出现十二指肠乳头开放和关闭运动减弱或消失、乳头狭窄致插管困难、胆胰管扩张、造影剂排空延迟等，诊断SOD成立[23]。PTC对SOD的诊断要结合临床，尚无文献报道，有待于进一步研究。
     值得强调的是，经PTC途径可对胆道病变部位行钳夹病理活检[24-25]，由病理结果可探讨PBM与胆系疾病的关系；此为PTC诊断PBM的独特优势。当PTC发现胰管显影、胰胆管在十二指肠壁外高位汇合时，应注意调整DSA的投照方向，行十二指肠降段切线位投照，最佳显示胰胆管汇合形态和乳头结构；同时对比剂充盈十二指肠腔以清晰显示肠壁边缘，便于测量、减少误差。必要时肌注654-2针预防或解除壶腹部痉挛。
综上所述，PTC诊断PBM技术可行、安全；同时借助PTC可对PBM并发的OJ行减黄治疗。但有关PBM的临床诊断方面还有很多问题有待解决，例如：如何选择合适的方法早期确诊及PBM诊断方法的优化、PBM与胆道系统肿瘤间的关系等还有待于进一步研究。
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