CT引导下经皮穿刺活检在肺部疾病诊断中的价值
赵大兵 李光 刘焦枝 徐峰 董佑红 顾卫平 杨全喜
【摘要】 目的 评价CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部疾病的诊断价值及并发症。方法 在CT引导下使用全自动切割针对76例肺部局限性病灶（局限性病灶组--A组）和7例肺部弥漫性病灶（弥漫性病灶组--B组）行经皮肺穿刺活检；分析其穿刺成功率及病理学资料；观察气胸和咯血的发生。结果 穿刺物病理学资料显示，2组共有79例成功穿刺活检到病灶组织；肺穿刺成功率。A组穿刺成功率(98.7% )高于B组(57.1% ) ( P < 0.01) 。A组肺癌占76.3% (58 /75)；B组肺癌占28.6% (2 /7)；二组差异有统计学意义( P< 0.01) 。合计两组肺部病灶临床总确诊率为95.2% (79/83)。两组合计发生气胸23例；咯血17例。结论 CT引导下经皮肺穿刺活检操作简单、可靠，组织学标本获取率及病理学诊断率高，但气胸、咯血等并发症发生的风险仍存在。
[关键词] 肺疾病/诊断；穿刺术；活组织检查；体层摄影术，X线计算机
The diagnostic value of CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy in patients with pneumonic diseases
ZHAO Dabing, LI Guang, LIU Jiaozhi, XU Feng, DONG Youhong, ZHAO Chuanjun, GU Weiping
The Xiangfan First Hospital, Jiefang road 75, Fancheng District, Xiangfan 441000, Hubei Province, China
[Abstract] Objective To explore the diagnostic value and complication of percutaneous CT-guided lung biopsy for pulmonary lesions. Methods CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy was carried out in 83 consecutive patients with pneumonic diseases dated from Dec 2007 to Aug 2008, followed by pathological examinations. Accuracy, pathologic data was analyzed in all cases. Results 79 out of 83 cases were performed successfully, and 60 cases of 79 were proved to be lung cancer. The complications included mild pneumothorax (n =23), and small hemop tysis (n = 17). All complications didn’t represent the need for medical specific treatment. Conclusion CT-guided percutaneous needle biopsy in pneumonic diseases is a safe and effective diagnostic means, which has a high diagnostic rate and few complications. Its accuracy relates to the size of the target lesion.
[Key words] CT-guided; percutaneous biopsy; lung neoplasm;needle aspiration; diagnosis
肺部病变的影像检查有多种, 但定性诊断仍有一定难度。随着肿瘤治疗的进展，治疗方案的合理运用有赖于病理学诊断。CT引导下经皮肺穿刺活检是一种有效、微创的定性方法，气胸和咯血是其主要并发症[1]。本文对76例肺部局限性病灶和7例肺部弥漫性病灶进行了经皮肺穿刺活检，旨在通过穿刺物病理学资料分析和并发症观察，评价CT引导下经皮穿刺活检在肺部疾病诊断中的价值及安全性。
材料与方法
1.1 一般资料
83例病例，均系2007年12月～2008年8月住院患者，男62例、女21例，年龄17-80岁。根据肺部病灶影像学表现分为A、B两组。A组为局限性病灶组，76例。B组为弥漫性病灶组，7例。A组9例、B组1例于肺穿刺前已行纤维支气管镜检查，未能明确诊断。
1.2 穿刺器材和方法
穿刺器材为美国BARD公司生产的全自动活检枪及活检针(18G或20G)，引导仪器为德国siemens及美国GE公司螺旋CT扫描仪）。
根据病变的部位，患者可选用仰卧位、俯卧位、侧卧位3种体位。先扫取定位像，确定要穿刺病变区域(靶区) ，根据靶区大小，设层厚5 mm或3 mm，连续扫6～12层，测量靶区的最大径，借助CT机配备的激光体表定位仪及CT图像，确定穿刺进针点、方向和深度。穿刺途径避开骨骼、神经、大血管、肺大泡和坏死区等。定位后，常规消毒、铺巾、局麻，按设定路径进针至预定部位后，再次行病灶部位CT扫描，确定针头进入靶区边缘，扣动扳机，行自动切割。取材后，先将所取组织条在玻片上滚动，以提取细胞，送细胞学检查；将较大组织条经10%甲醛固定后送组织学检查。重复上述操作2-3次，以提高检查成功率。
1.3 气胸观察
穿刺完毕后即刻行全胸部CT扫描，以明确是否出现气胸及气胸的程度。CT扫描未见气胸的患者，在返回病房后继续观察24 h，如出现呼吸困难，则行胸部透视或摄胸部X线片，以明确是否发生气胸。对于少量气胸，给予平卧、吸氧等处理，一般不给予胸腔闭式引流处理。
1.4 咯血观察
将肺穿刺术后24 h内新出现的咯血或咯血量明显增多视为穿刺引起的咯血。在穿刺前已有少量咯血症状且穿刺术后咯血量无明显增多的病例(A组10例，B组2例)，不作本文的咯血统计。对于咯血量较多患者均给予止血、抗生素预防感染等处理。
1.5 统计学处理
使用χ2检验对两组患者穿刺成功率、肺癌检出率、气胸及咯血发生率进行比较、分析。
结果
2.1 细胞学及组织学结果
穿刺物细胞学及组织学结果显示，A组活检到病灶组织(穿刺成功) 75 例，成功率98.7% ( 75/76)。B组穿刺成功4例，成功率57.1% (4/7)织。两组穿刺成功率有显著性差异(P<0.01) 。两组合计穿刺成功率95.2% (79/83)。A组中，病理结果为肺癌58例（占76.3%，其中腺癌34例，鳞癌16，腺鳞癌5例，细支气管肺泡癌3例），结核瘤8例，硬化性血管瘤6例，腺瘤3例。B组中细支气管肺泡癌2例，占28.6% (2/7)，与A组肺癌检出率比较有显著性差异(P<0.01)；2例病理结果为肺组织纤维化及慢性炎细胞浸润，结合临床表现，1例确诊为特发性肺间质纤维化，1例确诊为慢性支气管炎。合计两组肺部病灶总确诊率为95.2% (79/83)。
2.2 并发症
①气胸 A组发生气胸21例，发生率27.6% (21/76) ，B组发生气胸2例，发生率28.6%（2/7），二组气胸发生率无显著性差异(P>0.05)。合计两组气胸发生率为27.7% (23/83) 。两组气胸患者均未接受胸腔穿刺抽气或闭式引流，气胸痊愈。
②咯血 A组发生咯血15例(另外4例于肺穿刺前已有少量咯血且术后咯血量无明显增多，不作咯血统计)，发生率19.8% (15/76)。B组发生咯血(少量) 2例，发生率28.6% (2/7)。两组咯血发生率差异无统计学意义(P> 0.05)，2组合计咯血发生率为20.5% (17/83)。
讨论
肺部病变获得病理学依据的常规方法有纤支镜活检，对于周围型或弥漫型肺部病变还有胸腔镜活检和C T引导下经皮肺穿刺活检。C T 引导下肺部病变穿刺活检术, 是一种安全、经济、准确、创伤性小的活检方法。
3.1肺部局限性病灶穿刺成功率及肺癌检出率
采用CT引导下的经皮肺穿，以尽可能提高肺穿刺定位的准确性。使用切割针比单纯穿刺抽吸更易获得病灶组织活检标本[2]。本文病例使用自动切割针穿刺成功率95.2%，弥漫性病灶组穿刺成功率低于局限性病灶组，可能与该组病灶小、弥散、密度低有关。在局限性病灶组中，腺癌的比例高于鳞癌，可能与该组大部分病灶位于两肺周边有关。这与周围型肺癌以腺癌多见的临床特征相一致。
通常，对于肺部中央型的病灶，一般情况下首先选择纤维支气管镜检查。若纤支镜检查未能确诊，可考虑肺穿刺检查。本组9例经纤支镜检查未能确诊的病例，肺穿刺均取得成功，得到确诊，说明对于肺部中央型病灶，经皮肺穿仍有较大使用价值。
3.2肺部弥漫性病灶穿刺成功率及肺癌检出率
肺部弥漫性病灶的穿刺及病理学诊断一般较难，与病灶较小密切相关，影响了穿刺准确性及组织条的可靠性。本文B组中2例病理结果提示为肺组织纤维化及慢性炎细胞浸润，为临床明确诊断提供了重要依据，提示对于肺部弥漫性病灶，CT引导下的经皮肺有一定价值。
3.3 肺穿刺的安全性分析
肺穿刺的并发症主要有气胸、出血。
3.3.1 气胸
气胸是C T 导引下胸部病变活检最常见的并发症，发生率10 %～40%[3，4]。影响气胸发生率的因素依次为胸膜穿刺次数、穿刺路径通过肺组织有无肺气肿和穿刺路径通过通气肺组织的长度。本组病例气胸发生率仅为27.7%，与文献报道发生率相符。两组气胸发生率无显著性差异。27例气胸病例病灶外缘距壁层胸膜距离均>2cm，5例为小病灶，16例为下肺病灶，9例为年龄大于60岁的老人。分析小病灶和下肺病灶活检气胸发生率高的原因：小病灶活检技术难度增加, 操作时间相对较长，多次调整针尖方向创伤相对较大；而下肺病灶随呼吸移动度较大，针尖对胸膜的创伤较大。老年病例气胸发生率高的原因，主要是由于老年患者肺功能相对较差，有时穿刺路径不可避免通过肺气肿的肺组织。
我们认为降低气胸发生率的措施有以下几方面：（1）叮嘱患者避免剧烈咳嗽，必要时使用镇咳药对症处理；（2）尽可能避免多次穿刺脏层胸膜及叶间胸膜；（3）针道尽量短并避开叶间裂、肺大泡，经已实变的肺组织或胸膜粘连处进针；（4）对老年患者, 尤其是有慢性阻塞性肺气肿病史者, 术前应仔细观察, 尽可能避开穿刺道上的肺大泡或局限性肺气肿；（5）如果患者有肺不张或胸腔积液时, 经不张的肺或胸腔积液入路, 穿刺路径不经过通气肺组织不会引起气胸；（6）尽量缩短操作时间。
3.3.2 出血
活检肺病灶组织，理论上均会引起局部出血。出血引流的途径有: ⑴淤积于肺组织[5]，之后逐渐吸收；⑵经支气管排出；⑶流入胸膜腔。是否出现咯血，主要决定于出血是否经支气管排出(咳出)。肺癌血供丰富，穿刺后局部易出现较多出血，从而易发生咯血。咯血窒息的死亡率高。当然肺穿刺咯血、气胸的发生受多种因素的影响，如病灶部位、性质、肺部基础疾病、穿刺器材、穿刺技术、穿刺方向及深度等[5.6.7]。
总之，CT 引导下的经皮穿刺活检对肺部病灶细胞学、组织学标本获取率及诊断率高，能够明确诊断，减少误诊，是一种创伤性小、准确、安全、经济的检查方法，对于临床诊断与治疗方案的选择具有重要的意义，但气胸、咯血等并发症发生的风险仍存在。
参考文献
[1] 黄振国,张雪哲,王武,等. CT导引下肺内病变穿刺活检影响气胸发生率因素分析[J]. 临床放射学杂志, 2003，22(7)：582-585.
[2] Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle [J]. Clin Radiol, 2000, 55(4):281-287.
[3] Yankelevitz DF, Vazquez M, Henschke CI. Special Techniques in Transthoracic Needle Biopsy of Pulmonary nodules [J]. Radiol ClinNorth Am, 2000, 38 (2):267-279.
[4] Ko J P, Shepard JO, Drucker EA, et al. Factors Influencing Pneumothorax Rate at Lung Biopsy: are Dwell Time and Angle of Pleural Puncture Contributing Factors [J]. Radiol, 2001, 220 (2):554-555.
[5] 裘敏剑,郑伟良,胡红杰,等. CT引导下经皮肺穿刺活检的安全性分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2002, 25 (2) : 86-88.
[6] Charig MJ, Phillips AJ. CT-guided cutting needle biopsy of lung lesions: safty and efficacy of an outpatient service [J]. Clin Radio, 2000, 55(4): 964-969.
[7] Dennie CJ, Matzinger FR, Marriner JR, et al. Transthoracic needle biopsy of the lung: results of early discharge in 506 outpatients [J]. Radiology, 2001, 219(1): 247-251.
TAG: x线计算机 穿刺术 体层摄影术 活组织检查
