CT引导经皮肺穿刺活检的临床应用 (附52例报告)

CT引导经皮肺穿刺活检的临床应用 (附52例报告)
李忠福，朱兆兴，吕文涛，陈刚
 
 [摘 要] 目的 探讨CT引导经皮肺穿刺活检对肺内病灶的诊断价值。方法 应用美国COOK公司18-22G负压穿刺切割式活检针，在CT引导下对52例肺占位性疾病患者进行经皮肺穿刺活检。结果 52例肺穿刺活检患者中，病理检查证实为原发性肺癌者31例，结核5例，炎性假瘤14例,未能作出明确诊断者2例,诊断准确率为96.1%，术后并发少量气胸4例(7.7%)，痰中带血5例(9.6%)，均未作特殊处理。结论  CT引导经皮肺穿刺活检为一种安全、可靠的辅助诊断技术。
[关键词] 肺癌；穿刺术；活检；计算机体层摄影

Clinical application of lung biopsy by CT-guided percutaneous paracentesis（a report of 52 cases）
LI Zhong-fu,ZHU zhao-xing,SONG Xian-ren,LV wen-tao, CHEN Gang
(Medical Imaging Center, Hospital of Jiugang, Jiayuguan Gansu 735100,China)
【Abstract】 Objective  To explore the significance of lung biopsy by CT-guided percutaneous paracentesis in the diagnosis of space-occupying lesions of the lung. Methods  52 patients with space-occupying lesions of the lung underwent lung biopsy by CT-guided percutaneous paracentesis with COOK 18-22G soft-tissue-cutting biopsy needles. Results  31(59.6%) cases were confirmed by pathological examination to suffer from primary pulmonary cancer, 5(9.6%) from tuberculosis and 14 (26.9%)from inflammatory pseudotumor. No definite diagnosis was made in 2(3.9%) patients, the accuracy of diagnosis was 96.1%. Minor pneumothorax occurred in 4 cases(7.7%) and blood sputum in 5cases(9.6%), but all did not need any treatment. Conclusions  Lung biopsy by CT-guided percutaneous paracentesis is a safe and practical technique.
【Key words】  Lung cancer; Paracentesis; Biopsy; Computed tomography
   CT导引经皮肺穿刺抽吸活检方法因为操作简便、微创，准确率高，并发症少，是肺部肿块或弥漫结节病变诊断和鉴别诊断的重要手段之一[1]。我们于2003年1月至2006年10月对52例肺部肺部肿块或弥漫结节性病变患者在CT引导下经皮肺穿刺活检，96.1%的患者获得明确诊断，现总结如下:
1 材料和方法
1.1 对象 本组52例均为胸部X线或CT检查显示肺部肿块或弥漫结节（其中肿块性病变48例，弥漫结节病变4例），不能除外恶性病变，而常规痰细胞学和纤维支气管镜检查不能确诊的患者。其中男36例，女16例；年龄23~81岁，平均(59.4±14.3)岁；病灶直径最小者1.8cm，最大5.1cm。
1.2 仪器设备 扫描机为GE Sytec3000型全身CT机，美国COOK公司18-22G负压穿刺切割式活检针。
1.3 术前准备 术前常规检查出、凝血时间和血小板计数，胸部X线平片和心电图，必要时测血气和肺功能。穿刺前先做胸部增强CT扫描，以排除肺血管病和血管畸形，观察肿块与血管的关系，以免误穿血管。向患者详细说明手术过程及注意事项，消除病人的不良心理作用，签订好医患创伤检查协议书。
1.4 操作方法 先行常规肺定位片扫描，在肿块周围，以层厚5mm，层隔5mm进行扫描；再根据扫描图像明确肿块所在的部位，确定患者采用仰卧、俯卧或侧不同的体位，保持体位固定。然后把金属标记物用胶布贴在病人肿块的相对体表上，再次用相同条件扫描肿块，通过扫描架定位激光灯和病人体表金属标记物，选择病灶穿刺层面。原则上穿刺层面应显示病灶的最大切面，找出病灶最大平面与体表最近层面，进行坐标测量，确定进针点、方向、深度等并做好标志。进针点应与靶点距离相对较小而又能够避开骨骼和血管、神经等结构。用2%的利多卡因5ml～10ml逐层进针渗透至胸膜，将穿剌针穿剌至预定深度(距肿块2～3ｃｍ)，再次扫描观察针尖位置及角度，以便及时调整，确定无误后，可以直达肿块边缘。穿刺过程中,嘱患者放松，控制咳嗽，必要时术前给予止咳剂，以免影响操作。穿刺时患者应保持原先的呼吸频率，不要屏气，因屏气后突然呼吸扰乱了正常的呼吸节奏，穿刺针则随呼吸上下摆动而导致肺组织损伤。ＣＴ扫描确认针尖到达预定位置后即可进行取材，标本以10%甲醛固定送检。穿刺过程中应密切观察患者生命体征，如出现头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出冷汗、刺激性咳嗽、咳血甚至晕厥等情况时，应及时报告上级医生，停止穿刺，让患者平卧，必要时给氧，皮下注射1∶1000肾上腺素0.3～0.5mg。穿刺活检完毕，以穿刺层为中心扫描5～7层，了解有无气胸和肺出血发生，并密切观察病人咳嗽、咳痰情况。
2 结 果
2.1 活检组织病理学检查 52例患者中，一次性穿刺成功48例，第二次穿刺成功者4例，获得满意的病变组织，穿刺成功率100%；病理组织学检查获得明确诊断者50例(96.1%)中，肺部原发性恶性肿瘤31例(59.6%)、结核5例(9.6%)、炎性假瘤14例(26.9%)，未能获得明确诊断者2例(3.9%)。
2.2 恶性肿瘤组织学分型 在检出的31例原发性肺部恶性肿瘤中，腺癌14例（45.2%)，鳞癌14例(45.2%)，小细胞肺癌1例(3.2%)，肺泡癌1例(3.2%)，恶性淋巴瘤1例(3.2%)。
2.3 并发症 52例患者中，术后并发少量气胸者3例(5.7%)，出现痰中带血者5例(9.6%)，均未作特殊处理，气胸约在2周内自行吸收，血丝痰1周后消失，未发现其他并发症。
3 讨 论
3.1  CT导引下肺穿刺活检的应用价值　肺癌是目前世界上恶性肿瘤死亡的首要原因，且其发病率和死亡率呈上升趋势。较早期肺癌的临床和影像学表现往往不具特异性，常需与良性肿瘤、炎症、结核等病变鉴别，依据临床观察和影像学随访会延误病人的治疗时机,因而迫切需要获得有效的组织学诊断。中晚期肺癌临床和影像学表现典型,但多已失去手术时机,为进一步治疗的需要,亦迫切需要获得确切的组织学诊断。目前获得组织学诊断的常用方法有纤维支气管镜、胸腔镜和经皮肺活检。纤维支气管镜检查及活检对于中心型病变有较高的诊断价值，诊断正确率为92%~96%，但对于周围型病变其诊断正确率仅为25%~78%。胸腔镜活检存在创伤性大、并发症多、需住院及全麻下操作等缺点，难以广泛应用。影像导引下经皮肺穿刺活检是一种微创、安全、有效的诊断及鉴别诊断方法。常用的导引方法包括X线透视、B超和CT。透视导引不能精确反映病变与周围结构的关系，对于小病灶、深部病灶活检困难，诊断准确率低。B超导引下活检虽费用低及具有实时图像的优点，但要求足够的声窗，只适用于胸膜腔及胸膜下病变的活检。CT有良好的空间分辨率和密度分辨率，可准确显示病灶的大小、位置及内部情况，以及与血管等周围结构的解剖关系，可精确确定进针部位、角度和深度，提高安全系数和诊断正确率。杨淑苓等[2]观察三种不同的引导方法进行经皮肺活检的效果，其准确率分别为79.4%、83.3%和91.7%。CT导引下肺内病变活检的正确诊断率较高,据文献报道，其诊断准确率为74%~99%[3~5]，本组为96.1%，与文献报道相符。说明本法对肺部占位性病变的诊断准确率较高，尤其对纤维支气管镜和痰细胞学检查不能明确诊断的病例,具有重要的诊断和鉴别诊断价值，为临床诊断肺癌的一种重要辅助诊断手段。
3.2并发症问题  文献报道，经皮肺穿刺活检最常见的并发症是气胸，发生率为6%~43%[6~8]，本组发生气胸者4例(7.7%)，但均为少量气胸，未作特殊处置，约2周左右自行吸收。预防气胸的最好方法是选择合适的穿刺部位，如靠近胸壁处的病灶、胸膜粘连处、避开肺大泡、减少穿刺数。另一常见并发症是出血，发生率为4.4%~15.6%[5,9,10],大多表现为痰中带血,极个别患者可有咯血，本组52例，其中5例(9.6%)出现痰中带血，经对症处理后很快消失，未发现其他并发症。
3.3提高穿刺成功率，降低并发症，应注意以下几点：①严格掌握适应症；②充分的术前准备：穿刺前应检查出凝血时间和血小板，有明显异常者应慎重；烦躁、紧张患者或咳嗽患者应给予镇静药或止咳药；心肺检查排除重症心肺疾患；位于肺门和(或)纵膈旁的肿块，术前做胸部增强CT扫描，以明确病灶与血管的关系，以免误穿血管；③选择适当的体位使患者比较舒适，便于固定且有利于穿刺，以减少穿刺次数，缩短手术时间；④根据扫描片准确定位，选择最佳进针点和进针方向，一般来说，应遵循的原则是经过最短的肺组织穿刺，兼顾避开重要器官。裘敏剑等[11] 发现并发症的发生与穿刺针所经肺组织的深度呈正相关，当穿刺针所经肺组织的深度超过2cm时，并发症的发生率超过50%。尽量让针的方向与扫描平面平行，有时为了避开肋骨、膈肌或其他重要结构，采取斜向头侧或足侧的进针方向时必要的；⑤选择穿刺针应大小适宜，一般以18~22G为宜，针过粗，对肺组织损伤重，易出现并发症，但裘敏剑等[11]研究认为并发症的发生与穿刺针的直径不相关。
4  结论
CT具有良好的空间分辨率和密度分辨率，断面图像中无其他组织器官的重叠影像，能提供受检器官组织和病变的解剖细节。利用CT引导经皮肺穿刺活检能直观显示病变，定位准确安全，并发症少，检出率高，是一项安全可靠的检查方法，对肺内病变具有重要的诊断和鉴别诊断价值。

参考文献
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