经腹前入路L5-S1椎间盘髓核摘除术
朱雪娥 吴春根 李永东 顾一峰 李明华
[摘要] 目的探讨经腹入路L5-S1椎间盘髓核摘除术（TPLD）的技术及评价其安全性和早期疗效。材料与方法收集从2005年1月到2008年1月因L5-S1椎间盘突出症在我院行TPLD术的45例患者资料，其中7例合并L4-5椎间盘突出患者在TPLD术后即行后外侧入路腰椎间盘摘除术（PPLD）；疗效评价采用VAS评分及ODI指数，进行为期3年的随访。结果平均住院天数6.50±0.85天，腰腿痛VAS评分及ODI指数在随访中改善（术前平均VAS评分7.24、ODI指数平均为61.18，术后平均VAS评分1.08、ODI指数平均为11.3）均具有统计学意义（P<0.01）。1例术后第一天发生胰腺炎，予禁食、静脉营养、抗生素治疗7天后治愈。1例发生穿孔，予禁食、抗生素治疗5天后缓解。无其他严重并发症发生。结论 经腹入路椎间盘髓核摘除术是治疗L5-S1椎间盘突出症的一种可行、疗效好、并发症少的微创治疗手段。
[关键词] 椎间盘突出症 经腹入路椎间盘摘除术
Transabdominal percutaneous lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation
ZHU Xue-e, WU Chun-gen, LI Yong-dong, GU Yi-feng, LI Ming-hua.
Department of Radiology, The sixth people’s hospital of Shanghai, 200233, China.
[Abstract] Objective To describe transabdominal percutaneous lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation(TPLD) and evaluate its safety and early clinical results. Methods : Between January 2005 and January 2008, 45 consecutive patients with L5-S1 disc herniations were treated with TPLD of the L5-S1 discs, and seven of the patients with L4-L5 disc herniations were treated with posterolateral percutaneous lumbar discectomy (PPLD) soon after TPLD. The patients were evaluated with a visual analog scale (VAS) and the Oswestry Disability Index (ODI) at 3 years of follow-up. RESULTS: Mean hospital stay was 6.50 days +/- 0.85. Scores on the VAS (preoperative mean score 7.24, postoperative mean score 1.08) and the ODI (preoperative mean index 61.18, postoperative mean index 11.3) showed statistically significantly (P<0.01) improvement at last follow-up. Pancreatitis developed in 1 patient the day after the operation, but was cured by fasting and intravenous nutrition with antibiotics for 7 days. Perforation occurred in another patient, and was also cured by fasting and intravenous drip with antibiotics for 5 days. No other complications occurred during the follow-up. CONCLUSION: TPLD was a safe and effective minimally invasive procedure for the removal of disc herniations at the L5-S1 level .
[Key words] lumbar disc herniation transabdominal percutaneous lumbar discectomy
经皮穿刺椎间盘切吸术(PLD)由 Hijikata于1975年首先应用于临床[1]，该方法治疗椎间盘突出症操作简单、创伤小、疗效好,已逐渐推广应用，临床一般采用后外侧入路，但当髂嵴过高、或腰骶角过大或过小时，后外侧入路穿刺L5-S1难度颇大，而经腹前入路恰恰解决了这一难题。经皮穿刺L5～S1 椎间盘髓核摘除术前入路的应用解剖已有不少研究[2,3 ]。
本文的目的在于介绍经腹入路行L5-S1椎间盘摘除术的技术、评价其安全性和初期临床疗效。
1 [材料与方法]
1.1 病例选择
收集从2005年1月到2008年1月因L5-S1椎间盘突出症在我院行TPLD术的45例患者资料，其中7例合并L4-5椎间盘突出患者在TPLD术后即行后外侧入路腰椎间盘摘除术（PPLD），男性25例，女性20例，平均年龄42.55±8.33岁（26-63岁），主要临床症状包括腰痛及腿痛（n=34；76%）,腿痛(n=9；20%)，腰痛(n=2；4%)。43例（96%）直腿抬高试验阳性，2例（4%）阴性，11例（24%）伴运动或感觉障碍，均经保守治疗无效。
诊断方法包括分析病史、CT、MRI检查结果，平均病程约20.76±14.88月（6～120月），手术由具有PPLD经验的介入科医师操作。
所有病例入选标准：顽固性神经根性腰腿痛，对保守治疗无效。排除标准：椎体滑脱，急性感染，严重的心血管系统疾病，代谢性骨病，严重的精神障碍。此外下腔静脉汇合点位置低于L5椎体下缘者也排除在外。
1.2 方法
1. 2．1手术方法
肠道准备：术前肠道准备对手术结果很关键，手术前晚所有患者口服500ml凉开水和9g番泻叶，晚上12点后禁食。术前100分钟口服100～150ml钡餐充盈肠道，以便术中避开肠道，减少术后出血及穿孔。术前40分钟肌注10mg胃腹安以增加肠道张力，术前15分钟经导管钡灌肠，透视下观察钡剂左半结肠充盈为止，然后肌注20mg山莨菪碱减慢肠蠕动。
TPLD术：手术在局麻下进行，术中密切观察患者反应是避免中枢神经系统损伤的关键，而且同样有助于监测患者临床症状的改善。患者取屈膝仰卧位，臀部垫一软垫以抬高腰骶椎，使L5-S1椎间隙垂直于台面，在脐下3～5cm中线位置做好标记，消毒后，用自动式或手动式加压器在下腹部加压以推开肠管，在透视引导下选择进针点和路径，用2%利多卡因局麻。在连续荧光屏透视下将一只14号计量注射器及导丝慢慢沿预选路径插入，至针尖到达L5-S1椎间盘髓核，然后连续套管扩展通道，直至最后一根直径约5mm者到达纤维环，撤出导丝和倒数第2根套管，经最后一根套管引入环锯，从前方切割纤维环，再深入深层切除病变椎间盘。切割完成后再进行抽吸术[4]，通常需要10～15分钟(图1)。
抗生素注射：抽吸术后沿注射器注入光谱抗生素（2g头孢氧哌唑和100ml甲硝唑）预防术后椎间盘感染，术后即时评估直腿抬高试验、神经系统检查以排除神经受损，术后观察24小时。
1. 2．2 疗效观察
所有病例均门诊随访，平均26.66±10.24月（5-40）个月，评判标准采用ODI评分及VAS评分。填写问卷表，ODI评分及VAS评分变化均作术前术后对比，每3个月复查一次X、CT或MRI来评价手术椎间盘塌陷、手术椎间盘回纳情况及有无复发。对于无法完成门诊随访者由术者每1-2个月电话随访，内容包括腰腿痛改善、运动或感觉障碍、手术并发症情况等。检测指标包括操作成功率、ODI及VAS评分、并发症、TPLD结果及复发情况。
a. 
b. 
c.
图1. a.加压器在下腹部加压推开肠管，在透视引导下选择进针点和路径，穿刺进入L5-S1椎间隙。b.在连续荧光屏透视下将一只14号计量注射器及导丝慢慢沿预选路径插入，至针尖到达L5-S1椎间盘髓核，然后连续套管扩展通道，直至最后一根直径约5mm着到达纤维环，撤出导丝和倒数第2根套管，移开加压器。c.经最后一根套管引入环锯，从前方切割纤维环，再深入深层切除病变椎间盘。
1.2.3 统计学分析
统计学数值采用均数±标准差表示，Spass11.5统计软件包，根据术前和术后VAS、ODI改变情况，术前术后对比采用配对样本Wilcoxon符号秩检验，把P<0.01定义为有统计学意义。
2 [结果]
2.1 手术及并发症
经腹L5-S1穿刺仅1例失败，1例术后第一天发生胰腺炎，予禁食、静脉营养维持、抗生素治疗7天后痊愈。1例发生穿孔，予禁食及抗生素治疗5天后缓解。无一例发生急性椎间盘塌陷。平均住院天数6.50±0.85天（3-9天），术后30天死亡率为零。
2.2 随访数据
平均随访26.66±10.24月（5-40）个月，术前VAS评分：7.24±1.20、ODI指数平均为61.18±10.44，术后截止至最后一次随访VAS评分1.08±0.99、ODI指数11.3±5.67，两项评分术前术后改善均有统学意义（P<0.01）。与术前相比，随着临床症状的改善MRI检查发现椎间盘有不同程度回纳(图2)。
d. 
e.
图2.d.术前MRI示L5-S1椎间盘向右后方突出，压迫硬膜囊和右侧神经根。 e. 术后3月MRI示L5-S1椎间盘突出部分回纳，伴随临床症状缓解。
3 [讨论]
自Capener[5]于1932年首先报道经腹前入路行脊柱手术以来，该技术在外科领域已很流行。然而透视下经腹穿刺腰椎间盘摘除术这项技术却颇具挑战性，由生琦瑞[6]等于1998 年首次报告应用于临床以来已有十多年历史。本文的目的在于探讨经腹入路L5-S1椎间盘摘除术的技术及评价其安全性和早期临床疗效。
TPLD 治疗的关键是经腹穿刺定位。与经腹穿刺L5-S1椎间盘密切相关的组织结构复杂,穿刺过程中可能损伤局部肠道和大血管,造成严重并发症。因此,为保证手术的安全性应做好以下几点：对L5/ S1 椎间盘平面的局部解剖进行深入研究,确定经腹穿刺入路的安全间隙,这是TPLD 手术成败的关键；用人工或自动推压器推开肠道；皮肤进针点及穿刺通道均应在透视下进行，并用14号穿刺针缓慢进针，避免伤及血管；切割器、抽吸器不能超过椎间盘后缘，以免损伤脊髓和神经根；抗生素注入手术椎间盘预防感染；另外，肠道准备情况[7]与手术后并发症的发生关系密切。
本研究中一例穿孔者，术前结肠钡剂充盈不良，术者无法判断乙状结肠是否被推出穿刺部位，局麻时穿刺针可能穿透了肠壁，扩张套管有时也可能伤及结肠，从而导致感染。至于一例术后胰腺炎，我们认为跟术前准备无关，可能为一种应激反应。
与后外侧入路椎间盘摘除术[4,8]相比本术式的优势在于：不直接侵袭椎管、硬膜囊及神经根, 对腰椎后部结构无扰动, 术后腰椎稳定性程度高； 腹前壁至L 5 —S1 椎间之间仅有椎间盘前面较薄的筋膜和后腹膜, 无固定的重要组织结构阻挡, 手术时组织损伤小, 安全系数大；因腰椎后部结构未涉及, 对今后可能的腰椎后路手术不增加困难； 如利用前入路作椎体间植骨或用内植物椎体间内固定,此手术范围可能进一步适用于腰椎弓根不连及椎体滑脱。
本研究的不足之处在于缺乏对照组，仅仅介绍了手术操作技术、评价其早期疗效和手术安全性。
[结论] 经腹入路椎间盘髓核摘除术是治疗L5-S1椎间盘突出症的一种可行、疗效好、并发症少的微创治疗手段。
参考文献
[1]Hijikata S, Yamagishi M, Nakayama T, et al. Percutaneous discectomy: a new treatment method for lumbar disc herniation. J Toden Hosp 1975, 5(1):5-13.
[2] 生琦瑞,郑延波,邹萍等.前入路经皮穿刺腰5骶1椎间盘髓核摘除术的可行性研究与探讨.中华放射学杂志，1999，33(8)：542-546.
[3] 生琦瑞,郑延波，王云强等.经腹穿刺L5/S1椎间盘切吸术.医学影像学杂志，1998, 8(3): 146-149.
[4] Onik G, Helms CA, Ginsberg L, et al. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. AJR Am J Roentgenol 1985, 144(6):1137-1140.
[5] Capener N. Spondylolisthesis .Br J Surg 1932, 19():374-376.
[6] Sheng QR, Zheng YB, Wang YQ, et al. Transabdominal L5/ S1 lumbar discectomy[J] . J Med Imaging, 1998, 8 (3):146-49.
[7] Wu CG, Li YD, Li MH,et al. Transabdominal percutaneous L5 S1 lumbar discectomy: interventional technique, early results, and complications. J Vasc Interv Radiol. 2007, 18(9): 1162-1168.
[8] Zanoli G，Strömqvist B, Jönsson B. Visual analog scales for interpretation of back and leg pain intensity in patients operated for degenerative lumbar spine disorders. Spine 2001, 26(21): 2375-2380.
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