急性肺栓塞的临床处理和介入治疗
翟仁友 王辰 戴定可 马展宏 郭佑民 杨媛华
ZHAI Renyou, Wang Chen,DAI Dingke,Ma Zhanhong,Guo Youmin,Yang Yuanhua.Department of Radiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020 China
肺栓塞是一种严重影响人类健康的疾病之一。随着人们对此疾病的认识不断加深，肺栓塞已不再是罕见病和少见病了。国家“十五”科技攻关课题，建立了全国多中心的RCT研究，在原有“九五”攻关课题的基础上，组合20多个省市的40余家教学医院参与研究，开展了肺栓塞的流行病学调查,取得了阶段性成果。介入治疗作为急性大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞治疗的重要手段之一，在临床研究中也取得了重要成果。确立了介入治疗在肺栓塞诊疗中的重要地位。
1. 肺栓塞国内发病情况
1.1首都医科大学附属北京朝阳医院肺栓塞1995-2006年诊断的病例数从90年代的20-30例增长到2006年的275例。增加近十倍。
1.2全国肺栓塞协作组共40家医院1995-2006年统计的肺栓塞病例数从上世纪90年代200余例增加到2006年的1859例，增加也近十倍。
1.3全国肺栓塞协作组1995-2006肺栓塞死亡率，从上世纪90年代15%以上，下降到10%左右。
2. 肺栓塞的临床分型
2.1大面积肺栓塞：休克和低血压为主要表现，收缩压<90mmHg,或比基础血压下降40mmHg。持续15分钟。
2.2次大面积肺栓塞：非大面积肺栓塞的亚型。血压稳定，有右心功能不全的症状和体征，超声心动图可出现右心室运动功能减弱。可出现恶化，出现大面积肺栓塞的表现
2.3非大面积肺栓塞：不符合大面积肺栓塞的标准
2.4慢性栓塞性肺动脉高压：既往有DVT反复发作的病史和相应的临床症状，在诊断肺栓塞的病人中有1-5%的病例属于慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞急性肺动脉高压加重。
3. 肺栓塞的临床诊断
3.1临床症状/体征
临床表现不一致，缺乏特异性，可有呼吸困难、气短，胸痛、晕厥、烦躁，恐惧和濒死感、咯血、咳嗽、心慌、腹痛、猝死等轻重不等，容易造成误诊。
3.1.1急性肺原性心脏病的表现：呼吸困难，濒死感，发绀，右心功能不全，低血压。
3.1.2出血性肺不张表现：呼吸困难，胸痛，咯血，胸腔积液等
3.1.3不明原因的呼吸困难
3.1.4慢性反复性肺栓塞：起病缓慢，反复出现呼吸困难，肺动脉高压和右心功能不全。
3.2实验室检查
3.2.1血浆D-二聚体，常采用快速ELISA方法定量检测比较有意义。是交联纤维蛋白在纤溶系统的作用下产生的可溶性降解产物。对DVT-PE有早期诊断价值，方法简单，快捷。动态检测可以评价预后。
3.2.2心电图：常表现为非特异性心电图异常。变化较多，需要反复复查。有些可能误诊为冠心病。可有P波、QRS波群、ST段和T波改变。心电图的改变也可以作为疗效观察的重要指标之一。
3.3影像学诊断：CT肺血管造影（CTPA），磁共振肺血管造影（MRPA），常规肺动脉造影或数字减影肺动脉造影（DSA），核素检查。
3.3.1多层螺旋CT检查：CT肺血管造影，可见肺动脉主干或各级分支局限性充盈缺损、局部狭窄、管腔中断、呈现轨道征、环形征等表现。诊断敏感性可高达97%（平均90%），特异性为可达98%（平均92%）。随着影像设备的不断改进和技术的进步诊断水平不断提高。已逐渐成为诊断肺栓塞的金标准和首选临床确诊检查手段。
3.3.2磁共振检查：磁共振肺血管成像（MRPA）是诊断肺动脉栓塞的重要影像学检查方法之一。目前主要采用TOF法、PC法、增强造影和肺灌注成像检查。随着磁共振检查技术的进步，MRPA的敏感性和特异性不断提高，由于磁共振检查的软组织分辨率较高，临床应用价值也不断改进。对于鉴别肺动脉内血栓的性质，特别是用于鉴别陈旧和新鲜血栓有重要意义。
3.3.3直接肺动脉造影检查：直接肺动脉插管，注入碘造影剂，采用血管造影机摄影，了解肺动脉内血栓的部位和范围，长期以来是诊断肺动脉栓塞的金标准，但由于这种检查方法，比较复杂，有创伤，存在一定的风险，不能常规使用。目前主要用于其他影像学诊断有困难或同时准备进行介入治疗的病例。对于准备进行肺动脉内膜剥脱术的病人，常在术前做直接肺动脉造影，对制定手术方案有积极意义。新鲜血栓的造影征象常可表现为，血管腔内圆形充盈缺损、双轨征、血管闭塞呈不规则或杯口状，无管腔变细表现等。
3.3.4放射性核素肺显像：肺灌注/通气显像（V/Q扫描），采用99mTc-MMA静脉注射2-4mCi,应用SPECT做断层伽玛照相，多体位采集摄影，可观察由于肺动脉供血引起的肺部放射线分布不均和缺损。通过肺通气显像观察灌注缺损的部位是否通气正常，如果出现上述情况，常提示存在肺动脉栓塞。由于多层螺旋CT的检查敏感性和特异性不断提高，且CTPA更加方便、实用、经济、快捷。核素检查的重要地位受到明显削弱。
4. 内科治疗：抗凝、溶栓治疗
4.1急性肺栓塞经过临床确诊后，要求患者卧床，监测生命体征，给于对症处理。包括必要的呼吸支持，缺氧明显者给予吸氧（鼻导管或面罩给氧），出现呼吸衰竭者可采用无创性或气管插管机械通气给氧，一般不作气管切开。循环支持，扩容治疗、血管活性药物（升压药物）、血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠、前列腺素E1等）。
4.2抗凝治疗：目前临床常用的药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。用于预防血栓形成，不能溶解已经形成的血栓。体内存在内源性纤维蛋白溶解系统。在临床高度怀疑肺栓塞或已经确诊DVT,若无禁忌证者均应立即开始抗凝治疗。
4.2.1普通肝素：（分子量15000）静脉滴注或皮下注射。常规使用办法，根据APTT（活化部分凝血酶时间）值调整肝素给药剂量。APTT维持在46-70秒。（正常对照1.5-2.5倍）。持续泵入比间断滴注效果更好。皮下注射利用率较低（15-25%），作用延迟1-2小时。
4.2.2低分子肝素：（平均分子量4-6000）皮下注射生物利用度高达100%。作用时间明显延长。每天给药1次即可。静脉注射维持12小时。APTT监测与剂量、疗效、出血无明显相关性，不能作为监测指标。
4.2.3维生素K拮抗剂
4.2.3.1华法林首剂3-5mg/d,口服，维持量1.5-3.0mg/d。口服五天后作用明显，在肝素使用后1-3天给药，并与肝素合并用药4-5天，调节剂量使INR(国际标准化比值)在2.0-3.0。
4.2.3.2新抗凝第一天2-4mg或双香豆素，第一天200mg,第二天100mg，维持量25-75mg/d目前比较少用。
4.2.4抗凝治疗并发症：出血、肝素诱导的血小板减少症、肝素过敏反应和皮肤坏死。
4.2.5非大面积肺栓塞抗凝治疗RCT：270例，41个研究中心
普通肝素111例，有效率(94.07%)；低分子肝素120例，有效率(95.24%)
4.3溶栓治疗：常用药物尿激酶（UK）和重组纤溶酶原激活剂(rt-PA)
4.3.1尿激酶(UK)方案：4400IU/kg/10Min继而2200IU/kg/h静滴12小时。或20000IU/kg持续静滴2小时。使用期间不宜同时使用肝素治疗
4.3.2重组纤溶酶原激活剂（rt-PA）方案：50-100mg持续静滴2小时，是否同时使用肝素治疗，未作规定。
4.3.3急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗RCT：246例来自36个国内中心临床总有效率评价
肺栓塞患者(n) 剂量
UK 12h 70 4400/kg/iv 10min
2200/kg/h/iv 12h
UK 2h 58 20000/kg/iv 2h
rt-PA 50mg 65 50mg/iv 2h
rt-PA 100mg 53 100mg/iv 2h
UK12h65例，有效率95.59%；UK2h50例，有效率94.34%；rt-PA 50mg60例，有效率98.36%；rt-PA 100mg47例，有效率94.00%。
5. 介入治疗
5.1治疗技术
5.1.1经导管肺动脉内溶栓治疗：
方案：导管内溶栓常结合其他介入治疗技术同时进行。尿激酶10000U/min,持续50分钟。分别在20分钟、40分钟、50分钟造影检查疗效。
5.1.2导管碎栓消融术
5.1.2.1负压抽吸治疗，直接使用7F鞘管或导引导管进行新鲜血栓的负压抽吸，抽吸时控制出血量不超过200c.c.
5.1.2.2高压喷射碎栓治疗，使用Hydrolyser或Oasis导管配合高压注射器，压力碎栓后，流出体外，应控制出血不超过200c.c.目前国内市场已无供货。
5.1.2.3HTD碎栓消融治疗，使用HTD导管，导管头到达血栓部位，采用氮气马达驱动，高速旋转碎栓，血栓粉碎至100μm直径，可通过血流循环。马达持续累计开动时间不宜超过10分钟，以防出现溶血性贫血和溶血性黄疸。
5.1.3适应证：急性大面积或次大面积肺栓塞，内科溶栓治疗无效或有禁忌证者。
5.1.3疗效评价：临床症状改善，肺动脉平均压下降、血氧水平上升，影像学检查缓解，肺灌注量增加；北京朝阳医院15例机械碎栓疗效总结：显效 11例；好转 3例；无效1例。动物实验：有效率100%。
6. 小结：
6.1肺栓塞的诊断率不断上升，误诊率下降。与临床各科医师对肺栓塞的警惕性有关，诊断技术的改进，特别是多层螺旋CT的广泛应用，方便了临床检查和肺栓塞的确诊率不断提高。
6.2内科抗凝和溶栓治疗规范化的使用，疗效肯定，有效率高，死亡率有下降趋势。
6.3多年的经验和国内多中心的研究成果，使得内科溶栓治疗并发症不断下降。
6.4由于目前内科治疗比较有效和安全，介入治疗作为内科治疗急性大面积肺栓塞的补充，和有重要价值，应积极推广应用，但不宜盲目扩大适应证范围。
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