子宫动脉栓塞治疗产后出血的临床价值

子宫动脉栓塞治疗产后出血的临床价值
袁亮 李玉伟﹡ 张富强 斯光晏 李云辉

【摘要】目的 探讨超选择性子宫动脉栓塞治疗产后出血的安全性和疗效方面的优点与价值。方法 采用seldinger技术穿刺股动脉入路，行超选择性子宫动脉插管及DSA血管造影后，采用脉冲式栓塞；所有患者术中及术后不用宫缩剂和止血剂。结果 28例产后出血患者均被安全迅速止血;术后随访6个月，无复发出血及严重的并发症发生。结论 超选择性子宫动脉栓塞治疗产后出血具有创伤小、安全迅速、并发症少等优点，有较好临床应用价值。
【关键词】产后出血；子宫动脉；栓塞
The Clinical Value of Uterine Artery Embolization for Treating Postpartum Hemorrhage
YUAN Liang, LI Yu-wei﹡，ZHANG Fu-qiang，SI Guang-yan, LI Yun-hui
(Intervention Ward ,Affiliated Hospital , Lu Zhou Medical College, Lu Zhou  646000)
【Abstract】Objective To evaluate the safety and the therapeutic effect of ultraselective uterine artery embolization in treating postpartum hemorrhage. Methods Uterine artery angiography was performed after catheter into the uterine artery supraselectively through the femoral artery using Seldinger technique. Then embolization of the pulsed-wave mode was done without uterotonic drugs and hemostyptic in all the patients. Results 28 patients of postpartum hemorrhage were haemostasised with safety and velocity; no recurrence haemorrhage and severe complication were observed in 6 months follow-up. Conclusion Uterine Artery Embolization is safe, quick to treat postpartum hemorrhage with minor injury and less complications. There will be good value for the clinical application.
【Keywords】Postpartum hemorrhage; uterine artery; embolization
产后出血（Postpartum hemorrhage，PPH）是指娩出后24小时内阴道流血量超过500ml，属产科常见的严重并发症，也是我国孕产妇死亡的首位原因（占我国孕妇死亡人数的49.9％）[1]。产后出血的主要原因为宫缩乏力，其次为胎盘因素、产道损伤、剖宫术中出血、产妇凝血功能障碍以及全身性疾病等。传统保守治疗效果不佳，而子宫全切除术或血管结扎术给产妇带来生理及心灵创伤较大，且产后出血持续时间长者可能继发严重垂体前叶功能减退后遗症。
1 资料与方法
 1．1 一般资料
收集我院2001年6月～2007年3月产后大出血患者共28例，年龄22～38岁，平均年龄29岁，其中初产妇25例，经产3例; 出血量120O～350Oml，平均2500ml；其出血原因及分娩方式分布如下表。所有患者经宫缩剂治疗、阴道纱布填塞等规范产科治疗后无效，介入术前未接受动脉结扎术处理，并自愿接受选择性子宫动脉栓塞治疗。
 
28例患者产后出血原因及分娩方式分布表

宫缩乏力 前置胎盘 胎盘早剥 产道撕伤 合计
顺产 12 3 2 3 20
剖宫产 3 1 1  5
引产 3    3
1．2 治疗方法
采用Seldinger技术行右股动脉穿刺插管。术中步骤如下：①造影了解出血部位：用4FCobra导管或Simons导管送入腹主动脉远端、髂内动脉，选用非离子造影剂碘必乐作DSA血管造影，清楚显示髂内动脉及子宫动脉；再超选择插管入子宫动脉造影，确定子宫动脉出血部位、范围及程度。②栓塞止血：在透视下调整导管位置，选用明胶海绵微粒(1mm×1mm×lmm)，加适量造影剂混匀，用脉冲式缓慢推注栓塞出血动脉；对于出血较重的部位，可加用弹簧圈行双重栓塞。③检查栓塞效果：栓塞后再次造影，以观察栓塞效果。 
             
图① 患者29岁产妇，用4FCobra导管选择左侧髂内动脉造影显示各分支清楚，其中子宫动脉内造影剂外溢
图② 进一步超选左侧子宫动脉造影显示造影剂成片状溢出，伴有假性动脉瘤（箭头所示）
图③ 使用明胶海绵颗粒(1mm×1mm×lmm)及弹簧圈（3 mm×3㎝）共2枚栓塞后造影显示子宫动脉未再有造影剂溢出，假性动脉瘤消失
图④ 换用Simons导管选择右侧髂内动脉造影显示各主要分支清楚

 
图⑤ 进一步超选右侧子宫动脉造影显示子宫动脉分支清楚（长箭头所示），未见明显造影剂外溢
图⑥ 用明胶海绵颗粒栓塞后造影显示子宫动脉消失，保证双侧子宫动脉完全栓塞，未误栓正常动脉
1．3 术后观察处理
① 术后密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等各项生命体征及24 h尿量；② 观察阴道流血情况及停止时间；③子宫体复旧情况；④术后反应及并发症：详细记录UAE术后患者有无子宫部位疼痛、臀部疼痛、下肢麻木、乏力等症状。

2 结果
2．1 疗效 全部28例患者中，22例达到立刻止血效果，另有6例于24小时内逐渐停止出血，术后不再予以宫缩剂和止血药。术后化验血红蛋白由术前平均72g/L上升到110g/L；血压逐渐恢复正常水平，休克被纠正，没有明显全身性和局部性并发症发生，且随访6个月后无再次出血情况。
2．2 DSA检查  出血动脉大部分表现为造影剂呈“血管湖”样聚集，和片状或弥散性外溢征象（图①、②），其中2例仅表现宫腔内造影剂局限性溢出，未见明显破裂血管。有3例表现为子宫动脉增粗、扭曲、变形。另有2例动脉期出现囊样假性动脉瘤征象（图②）。
2．3 术后反应及并发症  本组患者下腹部疼痛、臀部疼痛及发热均较轻，不需要特殊处理。未见动脉内膜损伤、动脉痉挛、误栓等不良后果及并发症。

3 讨论
3．1 产后出血的危险性
产后出血是产科常见的严重并发症，居孕产妇死亡的首位原因。病情较重、持续时间较长者易造成低血容量性休克、弥漫性血管内凝血、产褥感染、败血症、失血性贫血、急性肾功能不全及继发性垂体前叶功能减退，甚至危及生命[2]。本组资料显示产后出血的发生与妊娠期合并症及病理妊娠、产程异常等因素有直接或间接联系，而子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，与文献报道一致[3]。另外子宫内膜炎、阴道与子宫撕裂伤可导致延迟产后出血，此类患者更适宜行子宫动脉栓塞术介入治疗[4]。
3．2 子宫动脉栓塞治疗产后出血的原理
盆腔为双重血管供血，髂内动脉是盆腔器官的主要供血动脉，而子宫动脉是髂内动脉的主要分支之一，是子宫血液供应的主要来源。如果能阻断子宫出血部位的血液供应，即可从根本上达到止血目的。产后出血介入治疗就是通过超选择性子宫动脉插管，造影显示出血部位后，将栓塞剂注入到病区血管内，阻断血流，以达到迅速止血。而栓塞区的毛细血管仍保持开放，通过毛细血管与周围侧支血管相通，使盆腔器官保持正常功能。由于子宫供血呈双侧性，且平时宫体中部的丰富交通支大部分关闭，在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支瞬即开放，因此应用子宫动脉栓塞术进行止血时，仅栓塞一侧子宫动脉易导致失败，应常规双侧子宫动脉栓塞（图③、⑥）。
产后出血不同于其他疾病，选择合适的术式及适当的栓塞剂至关重要。在栓塞剂的选择上要考虑：① 产后出血的患者绝大部分为生育年龄妇女，动脉不能永久栓塞；② 如果仅作髂内动脉栓塞，则因髂内动脉在分出子宫动脉时，亦有膀胱上下动脉、直肠下动脉等分支，若栓塞剂选择不当会引起盆腔内其他器官的坏死,导致膀胱阴道瘘等并发症[5]。明胶海绵是比较恰当的栓塞剂，根据临床需要制成直径1mm的颗粒从出血动脉的末端栓塞至主干，其优点是保留了子宫动脉毛细血管床的完整性，使产妇子宫正常功能很好的得到保护，且明胶海绵3周后被逐渐吸收，栓塞的血管复通，不会出现严重的栓塞后并发症[6、7]。对于剖宫产后出血合并假性动脉瘤患者，应使用明胶海绵颗粒加弹簧圈行双重栓塞（图③），以保证出血栓塞的安全性和有效性[7]。
3．3 子宫动脉栓塞治疗产后出血的优点
当保守治疗无效时，传统的方法是子宫切除术或髂内动脉结扎术。子宫切除术止血效果肯定，但由于病人多处于休克状态，难以承受麻醉和手术，且切除子宫易引起内分泌功能紊乱，影响女性健康，使患者丧失生育功能，给患者带来巨大生理及心灵创伤。髂内动脉结扎术则由于手术区解剖关系紊乱，操作复杂且创伤大，易引起膀胱、卵巢等盆腔脏器缺血坏死，术后并发症多；且因盆腔侧支吻合丰富，侧支循环建立迅速使髂内动脉结扎术后再出血率高达50％以上[2]。随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞治疗产后出血已经替代了传统治疗方法，它具有以下优点：(1)通过造影明确出血原因、部位和严重程度；(2)导管技术和DSA的应用使治疗创伤小、副反应少、安全迅速、疗效确切，止血成功率高[4]；(3)因子宫动脉内血流速度快，不易返流栓塞剂，所以超选择性子宫动脉栓塞不容易误栓；且因为侧支循环的建立、明胶海绵吸收后血管的再通，栓塞后患者可很好保留子宫和卵巢正常生理功能，生育功能不受影响[8]：(4)即使栓塞失败，也不影响开腹手术的进行。
3、4 子宫动脉栓塞治疗产后出血的适应证
产后出血介入治疗的适应证广泛，宫缩乏力和产道裂伤是产后出血介入治疗的主要适应证。虽然子宫动脉栓塞术治疗产后出血具有上述多种优点，但大部分患者经过适当的保守治疗即可达到止血目的，只有在保守治疗无效的情况下，选用介入治疗才可达到理想效果。必须指出：当患者出现生命体征极度不稳定或DIC晚期出现全身出血时，选择介入治疗是不适宜的[3]。
3、5 子宫动脉栓塞治疗产后出血的并发症防治
超选择性子宫动脉栓塞治疗产后出血有较多优越性，但其并发症防治必须注意：① 因产后出血为危急重症，抢救必须争分夺秒，因此术者须具有娴熟的技能，能在股动脉搏动极弱的情况下准确穿刺股动脉[5]。②经导管推注抗生素[4]。主要是因为产后出血患者出血量多，机体抵抗力低下，易导致病原菌入侵。栓塞剂亦要用一定量(总量的1／3)的抗生素浸泡，使局部组织保持较长时间的抗生素高浓度；此点对晚期产后出血患者尤为重要，因为晚期产后出血患者反复出血的重要原因就是局部组织血管感染灶未能很好的控制，最好选择广谱抗生素。③从DSA手术室技师，手术医师、护士，必须有一套完整的操作规范，各司其职、有条不紊地开展抢救工作，才能在最短时间内完成手术，将术中危险降到最低限度[8]。

参考文献
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