恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的介入治疗研究

恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的介入治疗研究
崔进国 陈峰 梁志会

【摘要】　目的　探讨恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的介入治疗方法、分析治疗效果、总结并发症的防范措施。　方法　经股静脉或颈内静脉入路对42例因恶性肿瘤所致上腔静脉综合征患者行介入治疗。　结果　42例患者介入治疗前上腔静脉压力平均为28.5±7.2cmH2O，压力平均为15.1±3.5cmH2O。差异具有显著性（P<0.05）。所有患者在术后2-5天内症状缓解。42例患者均先采用经股静脉穿刺插管入路，32例治疗成功，10例因导丝未能探寻通过狭窄段，改行经颈内静脉穿刺插管入路，使得治疗取得成功。42例患者均无严重并发症。　结论　多途径穿刺插管入路及溶栓、球囊扩张、内支架置入治疗上腔静脉综合征可以迅速降低上腔静脉压力，缓解临床症状，是治疗晚期恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的首选方法。
[关键词] 肿瘤；上腔静脉综合征；狭窄；介入治疗

The study of interventional therapy for superior vena cava syndrome caused by malignant tumor
[Abstract] Objective：To study interventional therapy, effect and measures of preventing complications in the treatment of superior vena cave syndrome (SVCS).　Methods：The clinical data of 42 patients with SVCS were analyzed retrospectively.　Results：The mean SVC pressure before IVT was 28.5±7.2 cmH2O, where as the pressure after IVT was 15.1±3.5 cmH2O. The difference is significant statistically（P<0.05）. Transfemoral and transjugular approaches were used, among which 32 were accessed via femoral vein and 10 via jugular vein. No severe complications occurred in all the 42 patients.　Conclusion：Treating SVCS caused by malignant tumors via interventional therapy can decrease the pressure in SVC and relieve the clinical symptoms. Interventioal therapy by route of femoral vein or internal jugular vein, balloon dilation and stent placement are all effective measures.

Key Words: method; cancer; SVCS; stenosis; interventioal therapy

上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome ,SVCS)多系恶性肿瘤合并纵膈淋巴结转移或纵膈原发恶性肿瘤侵蚀、压迫上腔静脉所致，如不能及时解除梗阻,缓解临床症状,则会严重影响肿瘤患者生活质量，甚至危及生命。单纯药物治疗效果有限；放、化疗时间长、副反应大，外科手术风险和创伤大，患者难以接受。近年开展的介入治疗方法因其创伤小，适应证广泛，能够迅速缓解临床症状，得到广泛应用。本研究以白求恩国际和平医院03年9月～08年1月间因恶性肿瘤所致上腔静脉综合征接受介入治疗42例患者为研究对象，探讨介入治疗方法，研究并发症的防范措施，观察介入治疗的疗效，评价介入治疗在恶性肿瘤所致上腔静脉综合征(SVCS) 中的应用价值。

1　材料与方法
1.1　临床资料 
本组42例患者男29例，女13例，年龄47－79岁，平均年龄67.04±12.5岁。患支气管肺癌的有29例，恶性淋巴瘤9例，恶性胸腺瘤3例、乳腺癌纵膈转移1例。发生颈或上胸部静脉怒张者37例，上肢水肿者36例，头颈部水肿者28例，有头晕、头疼症状者25例。本组介入治疗后得到完整随访者37例，随访时间为2003年12月至2008年1月。
1.2　介入操作技术
　　42例患者均先经右侧股静脉穿刺插管入路。将导管、导丝通过下腔静脉、右心房，进入上腔静脉阻塞段的下端，然后调整导管与导丝的头端方向，用导丝钻挤、探寻潜在缝隙，力求使导丝、导管通过狭窄段，进入上腔静脉远心端。造影观察梗阻的部位、狭窄程度和长度及有无血栓形成并测压。如果未发现血栓，则直接进行球囊扩张治疗；如果有血栓形成，则用溶栓导管先进行溶栓。注入尿激酶的速率为：1万单位/分钟，共50-100万单位。溶栓过程中随时监测凝血指标的变化。血栓溶解后，进行球囊扩张和支架置入。
如果经股静脉穿刺插管入路，无法将导丝由下向上探寻通过狭窄段，改行经颈内静脉穿刺插管入路。本组10例患者经股静脉入路操作失败后，改行经颈内静脉入路。经颈内静脉入路需要首先将猪尾导管置于狭窄段上方造影、测压，观察有无血栓形成。如发现血栓形成，先行溶栓治疗，溶栓完成后再用导管、导丝向下探寻、通过狭窄段。然后进行球囊扩张和内支架置入。
　　球囊扩张时，用直径6－18mm的球囊由小到大进行扩张。扩张球囊的压力不宜过大，以防血管因不能承受太大的压力而破裂，导致出血、休克甚至死亡。球囊扩张完成后，置入直径比正常SVC管径大10 %左右的支架,我们选用的支架直径一般为15mm～20mm。支架长度要超出狭窄段上、下各1～2 cm ,以保持足够的支撑力。支架送至病变部位后，固定推送器，小心、缓慢退出外套管，确保将支架置于理想位置。支架释放后，如果支架尚未完全展开，可以不再作进一步处理，靠支架本身的张力逐渐展开到理想直径。支架释放完毕后，再次造影观察支架位置、上腔静脉开通情况，造影剂有无外溢，确保血管没有破裂出血，然后测压、记录数值。需要注意的是，术中经静脉通路输入5000U肝素，以防止凝血的发生。术后抗菌素预防性使用3d ,低分子肝素钠5000U皮下注射，1次/12小时，持续7d，同时监测凝血时间( PT) 、活化凝血酶原时间(APTT)。口服阿斯匹林100mg ,1次/ d，持续6个月。上腔静脉开通术后两周，行CT上腔静脉血管成像，观察血管开通情况，支架有无移位、梗阻等。
20例肺癌患者在上腔静脉开通术后1周接受支气管动脉灌注化疗药物和栓塞治疗，灌注栓塞之前，造影观察分析支气管动脉是否与脊髓动脉共干。如果共干，用微导管超选择肿瘤供血动脉，使导管头端超越脊髓动脉，能有效防止异位栓塞。灌注所用抗肿瘤药物有：卡铂、5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素等。一般选用3-4种化疗药物配伍组合。栓塞剂一般选用明胶海绵颗粒，注射应缓慢，防止栓塞剂返流。间隔1月后，再做第2次治疗，共3次。

2　结果
2.1　42例患者中32例经股静脉穿刺插管入路治疗成功，10例经股静脉穿刺插管入路，导丝未能探寻通过狭窄段，改行经颈内静脉穿刺插管入路，使得治疗取得成功。介入治疗成功率100%。
2.2　介入治疗前上腔静脉压力平均为28.5±7.2 cmH2O，术后上腔静脉压力平均为15.1±3.5cmH2O。上腔静脉压力在介入治疗前后差异具有显著性（P<0.05）。
2.3　所有患者术后2-5天内面颈部及双上肢皮肤张力迅速下降，头晕、头痛症状在2周内好转或消失，缓解率100%。
2.4　术中及术后均未发生血栓脱落导致肺栓塞及血管破裂等严重并发症，支架无移位。
3.　讨论
上腔静脉综合征多见于恶性肿瘤患者，临床通常表现为呼吸困难、头痛、头晕、颜面及上肢水肿、上胸壁浅表皮下静脉侧支循环形成及颈静脉怒张等症状。如得不到及时有效的治疗, 会严重影响患者生活质量甚至危及生命。
3.1 治疗现状及存在的问题
　传统治疗上腔静脉综合征的方法主要包括内科辅助治疗和化疗，放射治疗及外科手术，但都有其不足之处。辅助治疗多使用抗凝溶栓药物，低盐饮食、利尿剂减轻水肿，不能及时、有效改善临床症状。放射治疗和静脉化疗能够使多达80%的SVCS患者缓解临床症状[1]，但是治疗时间长，且治疗终止后复发率高[2]。外科手术能够解除上腔静脉狭窄，在更短时间内缓解临床症状，然而对患者的创伤、风险极大，受较多条件限制，比如患者是否能够耐受，全身情况是否允许手术等等，并且上腔静脉综合征一旦发现，多已失去手术切除肿瘤的机会。近年来，随着介入放射学的发展，为治疗SVCS开辟了新的途径。介入治疗能够在不手术的情况下，将狭窄或阻塞的上腔静脉开通，恢复上腔静脉血流，以其见效快、疗效确切等优势得到广泛认可。尽管介入治疗SVCS有着传统治疗方法无法取代的地位，仍存在一些问题尚未得到解决。比如经股静脉穿刺插管入路导管无法跨越狭窄段的问题，术中发生血管破裂的问题，血栓脱落导致肺栓塞的问题等。本研究不仅对介入治疗的疗效进行分析，而且在手术方法、并发症的防范方面做了更深入的研究，通过创新技术使以上问题得到了很好解决，完善了本项技术在临床上的应用。
3.2 介入治疗的适应症与禁忌症
目前关于介入治疗上腔静脉综合征的适应症尚无一致意见，一般认为有下列情况的上腔静脉综合征患者应考虑行介入治疗：①阻塞症状发展快，静脉回流障碍明显，特别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者，应及时解除梗阻，为其他治疗创造条件。②对放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤及经正规抗肿瘤治疗后肿瘤复发者,应考虑行介入治疗；笔者认为，介入治疗更适合己进入肿瘤晚期、体质无法耐受放、化疗及手术的患者，是治疗肿瘤晚期合并上腔静脉综合征患者的首选方法。介入治疗上腔静脉综合征一般无绝对禁忌症。血栓性静脉炎急性期应先进行抗感染和抗凝处理，待病情稳定后再行介入治疗。对侧支循环建立良好而无明显临床症状、体征者，则不需要介入治疗。
3.3 穿刺插管入路的选择及局部溶栓治疗
介入治疗SVCS首选经股静脉穿刺插管入路。因为SVCS患者多有头颈及上肢部位肿涨，经股静脉穿刺插管入路比经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管更易成功。其次，肿瘤所致上腔静脉狭窄多数在上腔静脉中上部,其下部有一段未狭窄的上腔静脉可以做为使导管、导丝通过狭窄段的支撑[3]，使治疗得到成功。
当上腔静脉狭窄程度严重或已经闭塞（图1），经股静脉穿刺插管入路导丝无法通过狭窄段时，还可选择经颈内静脉途径、锁骨下静脉途径、腋静脉途径或贵要静脉途径[4,5 ]进行操作。但后三者所穿刺的血管走行弯曲，后续操作难度大。本研究10例患者因经股静脉入路导丝无法通过狭窄段改行经颈内静脉入路，使介入治疗取得成功。
3.4 球囊扩张与支架置入
用球囊进行扩张时，要用直径由小到大的球囊依次扩张（图2，3），扩张压力不要过大。一方面可以避免对血管壁的压力过大，造成血管破裂，引发大出血，另一方面可以通过扩张时球囊的形态变化间接了解腔静脉管壁的柔韧性，以便于选择较大的球囊进一步扩张和选用合适的支架。腔静脉狭窄段处韧性较大，球囊扩张后容易回缩，一般需要多次反复扩张。
支架的直径一般选用比正常管径大10%为宜，这样支架释放后能够与上腔静脉壁紧密相贴，利于保持支架的稳定，不移位。长度应该超越狭窄段上下各1-2cm，一方面使支架稳定，另一方面可以防止因释放过程中的弹射效应使支架不能完全覆盖狭窄段。需要提及的有：①支架释放时一定要缓慢，这样在支架位置不准确时能够有余地去调整；②支架完全释放后，如未完全张开，可以不去用球囊继续扩张支架，靠支架自身的弹性张力使狭窄部位不断得到扩张。避免了血管因受到较大压力的扩张而破裂（图4，5）。　　　　　　　　　　　　　

    
 图1                          图2　　　　　　              图3
 
   
 
 
  

  
    图4                    　图5　　　　　　                图6
图1  上腔静脉中、下段闭塞
图2  以直径为8mm的球囊扩张狭窄段
图3  以直径12mm的球囊扩张狭窄段
图4  支架置入后，血流恢复通畅
图5  支架置入2周后行CT增强检查，血流通畅　
图6  选择性支气管动脉灌注化疗
3.5　疗效分析
支架置入后，上腔静脉被强力撑开,血液回流通畅，循环恢复。本组病例在支架置入后，平均上腔静脉压力由术前的28.5±7.2cmH2O降为术后的15.1±3.5cmH2O，效果显著。40例患者术后2-5天内面颈部及双上肢皮肤张力迅速下降，头晕、头痛症状在2周内好转或消失。缓解率95.2%。文献报道未行支架置入而仅行放、化疗联合治疗SVCS患者[6]，2周时症状缓解率为59.13 %，明显低于本组病例。因此支架置入术与放、化疗相比具有明显优势，可做为治疗上腔静脉综合征的首选方法。
3.6　并发症的防范
综合国内外作者的报道，上腔静脉内支架置入可发生血管破裂、支架移位、支架梗阻、肺栓塞等并发症，但本组病例均未发生相关并发症。我们认为通过以下措施可以有效防止并发症的发生：①经股静脉入路先将导管通过狭窄段进行造影，如有血栓形成，先溶栓再进行球囊扩张和内支架置入；而经颈内静脉入路要先造影，确定有无血栓后再用导丝、导管探寻狭窄段可以避免肺栓塞的发生。②扩张上腔静脉狭窄段时，依次使用直径由小到大的球囊进行扩张，可避免血管壁破裂导致大出血。③释放支架时动作要轻缓，定位要准确，可以有效避免支架移位。④行支气管动脉灌注栓塞时，将导管超越脊髓动脉可以有效避免异位栓塞（图6）。

参考文献
〔1〕 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等.主编.肿瘤放射治疗学[M]. 北京: 北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993: 522
〔2〕Spaggiari L, Regnard J F, Magdeleinat P, et al. Extended resections for bronchogenic carcinoma invading the superior vena cava system[J].Annals of Thoracic Surgery, 2000, 69(1): 233-236
〔3〕周超.上腔静脉综合征治疗进展[J].医学综述,2005,11（11）：1024-1026 
〔4〕Rowell NP, Gieeson FV, Steriods, radiotherapy, hemotherapy and　stents for superior vena cava obstruction in carcinoma of the　bronchus :a systematic review [J]. Clin Oncol (R Coll Radiol),2002,14 :338-351
〔5〕张福君,吴沛宏,黄金华,等. 内支架联合局部定向溶栓治疗上腔静脉综合征[J]. 中华肿瘤杂志,2000 ,22 (11) : 507-509
〔6〕 Ohya T, Joffre F.et al.Metallic stent placement for treatmentof malignant Venous stenosis and occlusions [J] .Cardiovasc Intervent Radiol, 1994, 17 (l)：22-24