经皮肝穿刺氩氦刀冷冻术治疗肝癌42例之副反应和并发症

经皮肝穿刺氩氦刀冷冻术治疗肝癌42例之副反应和并发症
吴胜沛

[摘要] 目的 观察经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术的副反应和并发症 方法 2002年5月至2002年12月行经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术42例。统计经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术后出现的副反应和并发症 结果 经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术后副反应主要为发热、上腹部疼痛、恶心呕吐，其发生率分别为92.9%、45.2%、33.3%。经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术后并发症主要为肝功能损害包括谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高、黄疸、白蛋白降低、腹水和穿刺部位冻伤、寒战，发生率分别为83%、40.5%、9.5%、28.6%、9.5%、68.7%、9.5%。 结论 经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术后副反应主要为发热、上腹部疼痛、恶心呕吐，并发症主要为肝功能损害、穿刺部位冻伤、寒战。
[关键词] 冷冻外科；肝癌；副反应；并发症

Percutaneous transhepatic cryoablation for hepatic carcinoma: side effect and complications
Wu Shengpei ,Qian Guojun ,Chen Han,et al. Eastern Hepatobiary Surgery Hospital ,The Second Military Medical University ,Shanghai 200438

[Abstact] Objective  To observe the side effect and complications of cryoablation therapy for hepatic carcinoma. Methods  42 cases of hepatic carcinoma received cryoablation from May, 2002 to December, 2002. The side effect and complications after the targeted cryoablation therapies were analyzed. Results The main side effects were fever、upper abdominal pain、nausea and vomiting, with incidence rate 92.9% 、45.2%、33.3%, respectively. The main complications were increase of SGPT(ALT) level 、jaundice、 hypoalbuminemia 、ascites 、frostbite of puncturing spot and chill, with incidence rate 83%、40.5%、9.5%、28.6%、9.5%、68.7%、9.5%,respectively.
Conclusion  The main side effect are fever、upper abdominal pain、nausea and vomiting and the main complications are the impaired liver function, frostbite of puncturing spot and chill.
[Keywords] Cryoablation; Hepatic carcinoma; Side effect; Complication

引言
超低温冷冻损毁肿瘤组织是近年开展的外科治疗新技术[1-8]， 是用局部冷冻的方法损毁肿瘤组织，氩氦刀靶向冷冻损毁术（targeted cryoablation therapy）不会导致过量肝组织被切除，因而使一些无法耐受肝癌手术的肿瘤病人可以接受该治疗[9-11]。我们通过对经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术后副反应和并发症的观察，总结其预防和治疗方法，从而为进一步开展此治疗方法并减少副反应和并发症发生提供依据。
1材料和方法
1.1材料
2002-05/2002-12 肝癌患者42例行经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术。其中男性35例，女性7例，年龄24~73岁，平均年龄52.4岁。其中原发性肝癌34例，转移性肝癌8例，来自胃肠道3例、黑色素瘤转移1例、鼻咽癌转移1例、乳腺癌2例、胆囊癌1例。肝功Child A 27例，Child B 15例。仪器设备：CRYOCARE SURGICAL SYSTEM(CRYO-20型)氩氦刀冷冻外科系统，B型超声显像仪。
1.2 方法
使用CRYOCARE SURGICAL SYSTEM(CRYO-20型)氩氦刀冷冻外科系统，治疗刀直径分别为2、3、5、8mm，依据瘤体大小、形状、部位等分别予以单独或组合使用。术前基础麻醉为654-2 10mg和度冷丁 100mg肌肉注射。所有病人术中均采用连续硬膜外麻醉，监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征和冷冻冰球大小。以B超探头行术前定位，按需要摆体位，选择进针点及进针方向。常规消毒铺无菌巾单B超引导下于肋间或肋下缘进带芯穿刺针，将针尖穿刺进入肿瘤底部后拔出内芯，引入金属导丝后拔出穿刺针，通过导丝经皮引入鞘管套后抽出内芯，将氩氦刀刀体顺着穿刺鞘插入肿瘤固定，根据瘤体区域将外鞘退出3-5 cm，开启冷冻主机，刀尖区域1min内降至-120℃以下，冷冻持续15~20min。冰球范围超过肿瘤边缘1cm以上，切换氦气加热系统直至将刀尖探测温度提升至30℃以上。重复以上冷-热循环，结束复温操作后，B超引导下以明胶海绵及止血生物胶填塞穿刺针道。再次探查肝表面无异常，结束冷冻治疗。术后3天复查肝功。
2 结果
2.1副反应
42例病人中，发热人数 38例，占总数92.9%，发热多出现在手术当日及次日，体温一般在37~38℃，持续3-5天，此发热为组织细胞坏死、周边组织水肿渗出，刺激机体产生发热，使用消炎痛拴 50mg 每日2-3次纳肛即可缓解。上腹部疼痛人数 19例，占总数45.2%，多出现在手术当日及术后一天，持续1-3天，与术中操作刺激肝包膜及肿瘤组织坏死有关，必要时予止痛对症治疗可缓解症状。恶心呕吐 14例，占总数33.3%，多发生在手术当日，考虑与麻醉后副反应有关，予胃复安止呕处理可缓解。
2.2 常见并发症
2.2.1 冻伤：Ⅱ°冻伤28例，占总数6 6.7%，表现为局部水泡，保持创口干燥无菌包扎，一般3-5天水泡自行吸收，约2周后水疱干枯而成黑痂慢慢脱落痊愈。Ⅲ°冻伤1例 ，占总数2%，皮肤表面苍白，小范围皮下脂肪坏死，保持局部无菌干燥，一月后恢复。
2.2.2 肝功能损害：术后Child A 17例，Child B 25例。血清谷丙转氨酶升高 35例 占83%。谷草转氨酶升高 17例 占40.5%。黄疸 4例 占9.5%，均为轻度黄疸，总胆红素<60μmol/l。血清白蛋白降低 12 例 占28.6%，均为轻度降低ALB：25~30g/L。腹水 4例 占9.5%，上述并发症予甘利欣、茵栀黄等保肝、退黄、利水等对症治疗，一周内均可恢复正常。
2.2.3 寒战：4例，占总数9.5%，该4例患者因冷冻范围相对过大，冷冻时间相对长或个体过于单薄，在行冷冻术末期出现寒战，但体温下降不明显，多可维持在正常范围内，衣被保暖即可，寒战在手术结束后半小时内可自行停止，无需其他特殊处理。
3 讨论
超低温冷冻损毁肿瘤组织是近年开展的外科治疗新技术，通过对经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌术后副反应和并发症的观察，总结其预防和治疗方法，对于进一步开展此治疗方法，并有效减少副反应和并发症发生具有一定意义。副反应主要为发热、上腹部疼痛、恶心呕吐，术后并发症主要为肝功能损害包括谷丙及谷草转氨酶升高、黄疸、白蛋白降低、腹水以及穿刺部位冻伤，其余罕见并发症为出血、胆道血管损伤、胆瘘、肠瘘、肝脓肿、肌红蛋白尿、肺部损伤、胸水及穿刺针道种植转移等。部分患者因冷冻范围相对过大，冷冻时间相对长或个体过于单薄，冷冻末期会出现寒战，但体温下降不明显，多可维持在正常范围内，寒战随手术结束后半小时内可自行停止。另外国外还有出现冷休克的报道，本组无一例出现。发热多为冷冻范围相对较大，大块组织细胞坏死、周边组织水肿渗出，均可刺激机体产生发热。术后以转氨酶升高为主的肝功损害，予以保肝退黄等对症治疗，一般一周后均可恢复术前水平。反应性胸水，多因种瘤位置近膈面，冷冻后刺激膈肌及胸膜，引起少量胸水，多可自行吸收，无需穿刺抽液处理。对于其他罕见并发症，虽发生率低，但后果严重，亦不应忽视，应以预防措施为主。术后出血据报道发生率1%，包括穿刺针道出血、肝包膜冷冻后破裂出血以及滞后性消化道反应性出血。根据我们操作经验,冷冻自身有止血作用，穿刺针及致冷刀介入过程中应尽可能避开肝内较大血管，在术中选择穿刺理想路径，经过一些正常肝组织，冷冻结束后B超引导以明胶海绵及止血胶填赛穿刺针道，可有效预防此类出血。肝包膜冷冻后破裂出血，是严重的并发症[12]，多位于肝表面较大病灶，应尽量选择切除或是术中直视冷冻以便止血。滞后性消化道出血并不常见确是重要的并发症，有报道发生率1%[13]，对于巨大肿瘤伴肝硬化，脾肿大、亢进，食道静脉曲张严重者不宜行此类手术，可防止此类并发生症的发生。至于胆道血管损伤、肠瘘、胆瘘，冷冻前定位准确，精确设计冷冻深度和冷冻范围，选择理想路径，避免主要血管及胆管等组织器官，可有效防止此类并发症发生（14、15），如病灶与肠管或胆囊界限不清或距离过近，则宜选择直视控制下冷冻。据报道肌红蛋白尿出现在术后1-3天[14]，其发生机理与大范围冷冻后，部分坏死组织通过肾脏代谢，增加肾脏负担，予碱化尿液、利尿等治疗后可避免肾功能受损[15，16]，因此对于一些巨大肿瘤的患者，术者术前应充分考虑冷冻可能对肾功能的影响以避免此类并发症的发生。

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