鼻咽部纤维血管瘤术前栓塞治疗的临床价值
袁亮 李玉伟﹡ 张富强 斯光晏 李云辉
【摘要】 目的 探讨鼻咽部纤维血管瘤术前栓塞治疗对外科手术切除的安全性和有效性。方法 采用seldinger’s技术穿刺股动脉入路，对34例鼻咽部纤维血管瘤患者进行双侧颈外动脉DSA造影；其中23例采取超选择插管对鼻咽部纤维血管瘤的供血动脉栓塞，另11例行单纯手术切除病灶。结果 术前栓塞治疗组患者，术中出血少，均达到完全切除，疗效优于单纯手术切除组患者。结论 术前栓塞治疗鼻咽部纤维血管瘤，能减少术中出血，降低手术切除风险，提高了手术切除的临床疗效，是一种安全、迅速、有效的方法。
【关键词】鼻咽部纤维血管瘤；栓塞
The Clinical Value of the Preoperative Embolotherapy in the Treatment of Nasopharyngeal Angiofibroma
YUAN Liang, LI Yu-wei﹡，ZHANG Fu-qiang，SI Guang-yan,LI Yun-hui
(Intervention Ward, Affiliated Hospital of Lu Zhou Medical College, Lu Zhou 646000)
【Abstract】Objective To approach the safety and efficacy of the preoperative embolotherapy for nasopharyngeal angiofibroma with exairesis. Methods The catheters were inserted into the external carotid artery or its branches through the femoral artery using Seldinger technique to make angiography in 34cases with nasopharyngeal angiofibroma. Preoperational feeding artery embolization was performed in 23 cases and single exairesis in the other 11cases. Results the patients with the preoperative embolotherapy had less bleeding in operation than those with single exairesis, and the therapeutic effect is better than that of single exairesis. Conclusion Preoperative embolotherapy for nasopharyngeal angiofibroma can reduce the bleeding in the operation and increase the therapeutic effect of exairesis. It can be convinced that the preoperative embolotherapy is safe and effective.
【Keywords】nasopharyngeal angiofibroma；embolization
鼻咽纤维血管瘤在头颈部肿瘤中的比例约占0.5％，占鼻咽部良性肿瘤的0.05％。它的一个显著特点是好发于青年男性，1O岁以前罕见，因含有丰富的血管故又名青春期纤维血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma JNA)[1]。由于生长部位特殊，单纯手术切除手术进路较难，手术时间长，临床上常出现危及生命的大出血。回顾性分析我院自2003年6月至2007年2月的34例临床诊断鼻咽纤维血管瘤患者行术前动脉栓塞，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 材料与方法
1．1 一般资料
作者单位：四川 646000泸州医学院附属医院介入病房 （袁亮 李玉伟﹡ 张富强 斯光晏 李云辉）
通讯作者：李玉伟 E-mail:yuanliang1974@163.com
34例患者经CT或MRI明确诊断，术后病理进一步证实；发病年龄最大为28岁，最小为12岁，平均19岁，其中男性30例，女性4例，男性明显多于女性，为7.5：1；其病理分期分组对照如下（表1）。大部分患者的初发症状为鼻塞、鼻衄、分泌性中耳炎等。随着肿瘤的发展，逐渐出现面部畸形、神经性缺陷、头痛、失嗅、鼻溢、突眼、复视等症状。
（表1）术前栓塞组和单纯手术切除组Chandler分期比较
Chandler分期 栓塞组 未栓塞组 合计
I期:肿瘤局限在鼻咽部 11 5 16
Ⅱ期:肿瘤扩展到鼻腔或蝶窦 9 4 13
Ⅲ期:肿瘤扩展到下列一个或几个部位：上领窦、筛窦、翼腭窝、眼眶或面颊 3 2 5
Ⅳ期:肿瘤扩展到颅内 0 0 0
1．2 造影及栓塞
1．2．1 使用器材 荷兰菲力浦公司生产的V-5000型X线数字减影血管造影(DSA)机，MARK-VPLUS型高压注射器，5F-Simons导管，4F-Cobra管，栓塞材料为1 mm×1 mm×1 mm 明胶海绵颗粒及350μm～500μm大小的PVA颗粒。造影剂为非离子型造影剂碘必乐。
1．2．2 造影方法 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局麻下采用seldinger技术穿刺右股动脉置鞘，用4F-Cobra管或5F-Simons导管顺动脉鞘送入，在DSA透视下把导管分别超选入双侧颈内外动脉。行颈外动脉造影时，先压迫患侧颈外动脉做健侧颈外动脉正侧位造影，再行患侧颈外动脉正侧位造影，来判断有无肿瘤向筛窦、蝶窦以及中颅窝延伸。选用非离子型造影剂碘必乐，注入速度每秒1-3ml，总量<5ml，压力为1OOPSI-300PSI的条件作连续动脉造影，用每秒3幅图像速度摄取造影过程中颈外动脉各期影像。
1．2．3 造影结果 鼻咽部纤维血管瘤的主要血供来自颌内动脉分支眶下动脉、脑膜副动脉、咽升动脉、面动脉腭升支、蝶腭动脉、颞深动脉、颞浅动脉。典型的血管造影表现是在动脉早期即可见大片血管团块影，其间血管明显增粗、迂曲，出血期可见造影剂外溢，少数有动静脉瘘，部分形成血窦，实质期见肿瘤染色（图1、3）。
1．2．4 栓塞治疗 上述造影诊断后，在透视引导下分别作肿瘤供血动脉的超选择性插管，必要时使用同轴导管。根据动脉血管的大小和部位不同，选用不同栓塞材料。对经常有鼻出血，在造影证实无动静脉瘘后，用350μm～500μm大小的PVA颗粒及1 mm×1 mm×1 mm 明胶海绵颗粒行栓塞，如伴有动静脉瘘则使用较粗大的明胶海绵颗粒或弹簧圈。所有栓塞的病人均再次造影，证实无明显造影剂外渗和肿瘤血管减少或消失。栓塞后1周内行外科切除病灶。
①16岁男性患者，右侧颈外动脉侧位造影，显示鼻咽部纤维血管瘤大量增多、紊乱的肿瘤血管（箭头所示），右侧上颌动脉粗大、迂曲，为主要供血动脉。
②选用350μm～500μm大小PVA颗粒加明胶海绵颗粒栓塞靶血管后造影，显示右侧上颌动脉供血区瘤血管完全消失。
③左侧颈外动脉瓦氏位造影，显示鼻咽部纤维血管瘤部分肿瘤血管及血窦（箭头所示），左侧上颌动脉粗大、迂曲，为左侧供血动脉。
④选用相同栓塞剂栓塞后造影，显示瘤血管消失。
2 结果
2.1 手术出血情况及疗效
34例患者术中出血量及输血量比较如下（表2）。鼻咽纤维血管瘤虽属良性肿瘤，但因在鼻咽部缝隙中生长，且富含血管，单纯手术切除很难达到根治而常复发；单纯手术切除组4例复发，再次手术后1例仍复发,于近期住院治疗。本组栓塞加手术的复发为2例，复发率为6.6％，有明显差异（表3）。
（表2）术前血管栓塞组与单纯手术切除组的平均出血量和输血量( ±SD)
出血量/ml(1) 输血量/ml(2)
术前血管栓塞组(n=23) 340±210 280±175
单纯手术切除组(n=11) 1155±456 890±321
采用两样本均数差别的t检验结果，两组术中出血量的比较，t值为14.089，P<0.05，提示术前行颌内动脉栓塞组与未行动脉栓塞组的术中平均出血量的差异具有显著性意义。两组输血量的比较，t值为7.453，P<0．001，提示术前行颌内动脉栓塞组与未行动脉栓塞组的平均输血量的差异具有显著性意义。
（表3）术前血管栓塞组与单纯手术切除组的复发率比较
复发例数 未复发例数 总例数 复发率
术前血管栓塞组 2 21 23 6.6%
单纯手术切除组 4 7 11 36.3%
采用四格表的Fisher确切概率法检验，P2tail=0.0386, P2tail﹤0.05,，二者复发率差别有统计学意义，提示术前动脉栓塞组疗效优于单纯手术切除组。
2.2 并发症
颞浅动脉、枕动脉、颌内动脉栓塞后可发生周围性面瘫，咽升动脉栓塞后可引起舌咽神经麻痹，甚至可导致吸人性肺炎或死亡。最严重的并发症是栓子逆流或经“危险吻合”颈内动脉造成的神经功能障碍。如能严格掌握低压缓慢注射，导管尽量远离颈动脉分叉部，选用恰当的栓塞剂，上述并发症可以预防。本组未发生上述严重并发症，只出现少数病人栓塞后的头皮痛，此乃颞浅动脉分支被栓塞、缺血所致，用少量地塞米松即缓解。为防止头皮坏死，栓塞时注意保留颞浅动脉主干是十分重要的。
3 讨论
鼻咽部血管纤维瘤又名鼻咽部纤维血管瘤、男性青春期出血性纤维瘤、鼻咽部青年性血管纤维瘤、鼻咽部幼年性血管纤维瘤及颅底纤维瘤等，国外多称之为鼻咽部幼年性血管纤维瘤[2]。发病原因不明，绝大多数起病于青春期，在某些人尿中发现17羟类固醇减少，故有人认为此病与性激素失调有关。
3．1 术前栓塞的意义
鼻咽部血管纤维瘤引起的鼻出血，在临床上对病人危害较大。以往临床上采用促凝血药物的治疗、纱布填塞治疗以及外科手术切除治疗和放射治疗，从某种程度上可止住部分病人的鼻出血，改善临床症状，但对头面部及其周围脏器组织损害较大，部分病人还会出现高凝血症，引起其它血管或脏器、特别是颅内的血栓形成，且病人住院时间长，费用高，效果有的也不十分明显，复发率也高。1972年Roberson等[3]开创了鼻咽部血管纤维瘤术前血管内栓塞的先例，并收到了确切的疗效。1993年Siniluoto等[4]提出血管内栓塞应作为鼻咽部血管纤维瘤患者常规的术前治疗手段，因为单纯手术切除者常因肿瘤血供丰富而导致术中大量出血，以致手术切除不彻底而复发。术前栓塞本身可以使病变内血流量下降，使其体积缩小，便于分离病变周围的解剖结构，提高全切病变的可能性、手术安全性和术后疗效。本组术前血管栓塞者与单纯手术切除者的平均出血量和输血量比较结果（表2）说明术前栓塞治疗在减少手术切除风险及疗效上具有统计学意义。
3．2 鼻咽纤维血管瘤血管造影特征
双侧颈动脉DSA和选择性颈内、外动脉DSA对了解肿瘤的血供来源及术后复发情况有很大帮助。鼻咽部纤维血管瘤的血供一般多来自同侧颈外动脉的颌内动脉和咽升动脉；扩展到眼眶、颅底后，血供可来自眼动脉、硬脑膜动脉及颈内动脉海绵窦分支；扩展至颅内者，主要有颈内动脉分支供血，个别病例也可来自椎动脉。大的肿瘤由两侧颈动脉系统的多数分支供血。在动脉DSA中，还可看到供血动脉增粗，移位、肿瘤内有许多扩张的血管和毛细血管影，可有肿瘤染色；静脉多不充盈。
3．3 术前栓塞的注意事项
头颈部肿瘤的栓塞治疗中，文献中曾报道有偏瘫、失语、颈动脉窦综合征等栓塞后并发症。本组采用1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒及350μm～500μm大小的PVA颗粒栓塞，均未发生颅神经和颅内并发症。如采用150μm～250μm大小的PVA颗粒结合微导管，进行更精细的栓塞，有望更有效地控制术中出血。为有效预防上述并发症的发生，栓塞操作过程中应做到：① 血管栓塞前高质量的血管造影颇为重要，现代常采用DSA以增强图像的清晰度。② 血管栓塞前行双侧颈动脉、椎动脉造影，并熟悉头颈部血供特点，善于分析病理性交通支或吻合支。③根据病变内血管的直径选择栓子的大小；栓子过大时，会直接堵塞供血动脉的近段，而不能进入病变血管。若栓子偏小，则可能被血流冲过病变血管进人静脉系统。二者均达不到有效栓塞的目的[5]。④ 注射栓塞剂时应掌握缓慢、匀速、小量、多次的原则，以防由于注射过快、过多导致栓子反流，超流或压力性潜在吻合支的开放。一旦发现栓子移动缓慢、“危险吻合”支开放或患者出现神经系统症状应立即停止注射。另外在介入栓塞中，原则上每进入一根动脉分支后，应该边造影边栓塞，越远端的分支越先栓塞，以避免一旦血管痉挛发生，丧失栓塞的机会。少数病例经栓塞治疗仍达不到良好的止血效果，其原因可能是：① 栓子太大，仅栓塞了肿瘤供血主干，不能达到肿瘤实质，对侧或颅内的侧支循环代偿。②某些重要的供血动脉被忽略，如仅栓塞颌内动脉，而忽略了咽升动脉[6]。③颅内有分支供应肿瘤。
总之，鼻咽部纤维血管瘤行术前栓塞，可减少术中出血，降低术中风险及术后复发率，是一种操作安全、有效的微创治疗方法。
参考文献
[1] 魏玉梅,蔡晓岚,张国丽等.鼻咽纤维血管瘤研究进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报, 2006:6,20(3):193-196
[2] Beham A，Regauer S，Beham SC，et al. Expression of CD34-antigen in nasopharyngeal angiofibromas[J]. Int J Pediatrotrhinolaryngol.1998;44(3):245-250
[3] Roberson GH，Biller H．Sessions DG，et al. Presurgical internal maxillary artery embolization in jUVeniIe angiofibroma[J].Laryngoscope.1972：82(8)：1524-1532
[4] Siniluoto TM，Luotonen JP，Tikkakoski TA，et a1．Value of preoperative embolization in surgery for nasopharyngeal angiofibromas[J].J Laryngol Oto1.1993:10(7):514-521
[5] 顾俊鹏,任伟新,马骏等.选择性鼻咽纤维血管瘤供血动脉术前栓塞的应用[J]. 介入放射学杂志,2004:12;13(6):524-526
[6] 辜斌,陈咏南,况圣佳等.鼻咽部纤维血管瘤血管造影诊断和栓塞治疗的临床研究[J]. 中华临床医学实践杂志2005:10,4(5):437-438
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