MRI评估High-frequency Induced Thermotherapy（Hitt）
新型射频治疗肝脏恶性肿瘤疗效
钱国军 王能 盛月红 陆伦 沈强
[摘要] 目的 评价MRI T1WI、T2WI和增强扫描对肝脏恶性肿瘤Hitt射频热凝治疗后疗效的评估。资料与方法 从2006年2月到2007年6月，112例行Hitt射频热凝治疗后的MRI表现及不同范围肿瘤治疗后的疗效比较。结果 Hitt射频热凝治疗前肝脏恶性肿瘤表现为T1WI低、T2WI高，动态增强扫描强化；Hitt射频热凝治疗后典型表现为T1W高、T2W等或低信号，动态增强扫描无明显强化表现。小肝癌组（直径≤3cm）术后1个月半完全凝固坏死率为91.7%，较大肝癌组（3cm＜直径≤5cm）术后1个月半完全凝固坏死率为80%。结论 MRI扫描各时相改变及动态增强可以准确评估Hitt射频热凝治疗肝癌的疗效，对于临床判断疗效及随访分析具有重要临床价值。
MRI Evaluate the effective of High Frequency Induced Thermotherapy for liver carcinoma
QIAN Guo-jun1, WANG Neng1 ,SHENG Yue-hong2,LU Lun3，et al.
Department of ultrasonic intervention,The Affiliated Eastern Hepatobiliraly Surgery Hospital,The Second Military Medical University ,Shanghai 200438,P.R.china.
[Abstract] Objective To evaluate T1WI、T2WI phase and enhanced MRI in following up liver carcinoma after percutaneous high-frequency induced thermotherapy. Mehtods 112 patients who had received Hitt therapy were retrospectively analyzed,and the images of MRI of the liver carcinoma before and after therapy were analyzed too,and compared the cure effective of the small liver carcinoma group and the median liver carcinoma group .Results Before the therapy ,the liver carcinoma showed low signal on T1WI and high signal on T2WI and early enhancement during arterial phase .And after the therapy ,the coagulation area showed high signal on T1WI and iso-low signal on T2WI. The coagulation area showed no obvious enhancement .The complete coagulation necrosis rate of the tumor in small liver carcinoma(≤3cm)and median (>3cm,≤5cm)group was 91.7% and 80%,respectively. Conclusion TIWI 、T2WI and dynamic enhanced MRI can evaluate the effective of percutaneous high frequency induced thermotherapy for liver carcinoma .It maybe the first choice to evaluate the cure effective in following up the patients.
[key words] Liver carcinoma；Percutaneous；highfrequency induced thermotherapy(Hitt)；Magnetic resonance image(MRI)；effetive
肝细胞癌为常见恶性肿瘤之一，每年全球的新增病例数约为25万～100万例。在我国，每年因肝癌死亡的人数占全球每年因肝癌死亡人数的40%。肝脏亦是结直肠腺癌的常见转移部位。现今肝癌治疗是以外科切除为主、多种治疗为辅的综合治疗[1-2]。然而，肿瘤的大小、与大血管及胆道位置关系以及因肝硬化而致肝功能损害等都会限制手术治疗的应用。上世纪80年代以来，随着外科微创技术的飞速发展，肝癌的局部消融技术，包括经皮无水酒精注射、微波凝固、氩氦刀冷冻及射频消融治疗，因其具有安全、微创、适应证广、并发症少的特点，正日益受到国内外学者的关注。射频消融治疗作为一种较新的肝癌治疗手段，因其可以对肿瘤组织进行比较彻底的毁损而有可能提高肝癌患者的生存率而在全球范围内得到了越来越多的重视[3-5]。
目前对于经皮穿刺射频或微波等热凝治疗的病人疗效的判断意见不一，对于血清肿瘤标志物异常的病人或许动态观察术后肿瘤标志物的血清含量是一个敏感的方法，或者增强CT扫描等亦可以观察疗效或是否具有活性残余病灶，但是对于乏血供的肝脏肿瘤就很难通过CT扫描来判断肿瘤组织是否完全坏死。根据核磁共振MRI的原理，对于凝固性坏死组织，由于含水量的较少，其在MRI上信号出现显著差异，因此MRI检查对于肝脏恶性肿瘤在Hitt射频热凝治疗后疗效的判断应该具有较高的临床价值[6]。笔者回顾性分析了112例均行Hitt射频治疗的肝脏恶性肿瘤的连续性病例，探讨了MRI中T1WI、T2WI以及动态增强扫描等时相对肝脏恶性肿瘤行Hitt射频热凝治疗效果的评价和分析。
1 资料和方法
1.1临床资料 从2006年2月到2007年6月，共有112例连续性病例入组，男性89例，女性23例，年龄29—80岁，平均50.6岁，其中原发性肝癌103例，转移性肝癌9例，原发性肝癌中有33例AFP异常，转移性肝癌中各有一例CEA和CA19-9异常。随访时间为6个月—26个月。112例病例中，肿瘤直径≤3cm为72例，3cm＜直径≤5cm为40例。112例病例中，有35例曾行与该肿瘤相关的手术治疗，而有41例在Hitt射频治疗后还接受过PEIT、TACE、手术切除、肝移植、再次Hitt射频等治疗。
1.2操作方法 Hitt射频治疗前先用B超对肿瘤进行术前定位，操作步骤：一般选用利多卡因局麻联合曲马多注射液静脉麻醉，或者硬膜外麻醉，麻醉成功后，根据需要摆体位，按上腹部手术常规消毒铺单。B超探测已定位好的肿瘤，设计进针路线。选好进针点，切开皮肤约0.3公分。在B超引导下射频穿刺针穿刺入肿瘤底部，定位准确后，开启生理盐水微泵，注入速度20ml/10min，开启射频治疗仪，输出功率60W，视术中肿瘤回声改变可多次治疗。
术后1个月半行MRI检查 采用GE公司的Signa,Inifinity Twin Speed 1.5Tjin进行扫描。扫描条件为T1：TE=In phase TR=180ms,带宽=31.25，矩阵288×192，NEX 1.FOV 40cm，层厚8mm，间隔2mm，采用FSPGR一次屏气扫描，时间16-20s。T2：TE=85ms TR=4000ms,ETL=21，带宽=50，矩阵320×224，NEX 2，FOV 40cm，层厚8mm，间隔2mm，采用FRFSE加脂肪抑制后扫描，时间120-180s。增强时条件为T2：TE=1.9ms TR=180ms,带宽=41.67，矩阵320×192，NEX 1，FOV 40cm，层厚8mm，间隔2mm，采用FSPGR屏气加脂肪抑制后扫描，增强使用的对比剂为Gd-DTPA,采用高压注射器注射，总量为0.1mmol/kg，注射完毕后再注入同等量的生理盐水，速率为2.0-3.0ml/s，经肘静脉注入对比剂后25s行动脉期扫描，55-65s行门脉期扫描，120-160s后行延迟期扫描。
1.3统计学方法 利用x2检验比较小肝癌组和较大肝癌组疗效之间有无显著性差异。
2 结果
2.1 Hitt射频治疗后的MRI表现
（1）病灶完整凝固坏死：行Hitt射频治疗以凝固性坏死为主，平扫T1WI呈相对高信号，T2WI呈相对低信号或等信号，动态增强扫描无强化。
（2）病灶完全凝固坏死，新病灶出现：射频治疗病灶呈完全坏死表现，在肝脏其他部位出现T1WI低信号，T2WI相对高信号，动态增强扫描强化的新发病灶。
（3）病灶部分存活，不完全凝固坏死：在T1WI呈相对高信号病灶周边有低信号结节或伴新月形低信号带，在T2WI呈相对低信号或等信号周边出现相对高信号结节或新月形高信号带，动态增强扫描时强化。
（4）病灶周围肝组织改变：在射频治疗病灶周边可出现包绕的T1WI呈相对低信号，T2WI呈相对高信号或等信号，动态增强扫描无强化的包膜样改变；有些动态增强后动脉期病灶周围有片状或锲形异常灌注表现。
Hitt（High-frequency Induced Thermotherapy）射频治疗系统
病例1
图1 肝右叶肝癌治疗前T1WI上显示低信号 图2 T2WI上显示高信号
图3治疗后一个半月T1WI上显示高信号 图4治疗后T2WI上显示低信号
图5治疗后动脉期未见明显强化
病例3
图13紧贴腔静脉肝癌治疗前T1WI 图14 T2WI上显示高信号
上显示低信号
图15 治疗后T1WI上显示略高信号 图16 T2WI上显示等信号
边缘水肿带呈环状高信号 边缘水肿带呈环状高信号
图17治疗后动脉早期无明显强化 图18治疗后动脉期无明显强化
边缘水肿带呈轻度强化
2.2 疗效及并发症
2.2.1 疗效
小肝癌组（≤3cm）肿瘤完全坏死率为91.7%（66/72），较大肝癌组（3cm＜直径≤5cm）肿瘤完全坏死率为80%（32/40）。
两组比较差异有统计学意义（x2= 3.2 ，P＜0.1）, 小肝癌组（≤3cm）疗效优于较大肝癌组。
2.2.2 术后并发症
几乎所有患者在术后均有不同程度的发热、肝区疼痛及肝功能变化。发热一般在38℃左右，少数可达39℃以上，给予退热对症治疗后均能在1-2周内缓解；肝区疼痛一般在3-5天内缓解；术后肝功能变化主要表现为谷丙转氨酶（ALT）升高伴总胆红素升高，少数可有白蛋白降低、腹水等。本治疗组共发生3例严重并发症：1例胆道热损伤后出现胆管狭窄合并梗阻性黄疸经ERCP植入金属支架后康复出院，1例因经皮穿刺时射频针穿过膈静脉造成腹腔内出血术后12小时左右出现生命体征改变，经开腹手术止血后康复出院，1例术后3天出现穿刺针道迟发性出血造成腹腔内大出血，虽经开腹止血治疗，终因肝硬化重凝血功能较差出血控制不住而死亡。
3 讨论
肝癌射频治疗作为一种安全、有效的治疗方法，在国内外的临床实践中得到认可。射频治疗属于热治疗的范畴，通过高温烧灼，肿瘤细胞在高温高热下发生凝固性坏死。原理是利用电极头部发出中高频射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，离子互相撞击产生热量，达到80-100℃，高温快速地杀死局部肿瘤细胞，当肿瘤细胞加热超过45-50℃时，细胞内蛋白质变性，细胞膜双脂质膜溶解导致细胞膜破坏，从而细胞结构改变，射频消融技术通过使细胞内温度超过60℃而达到破坏肿瘤细胞的目的。同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能持续向肿瘤组织供血并防止肿瘤转移。目前随着射频消融治疗的推广，治疗后疗效的评估显得日益重要。MRI由于其对软组织和凝固坏死组织的高度分辨率，在射频消融治疗后疗效的评估上扮演重要角色。凝固坏死的肝组织在MRI平扫上就和正常组织区分明显。肝癌治疗前T1WI上显示低信号，T2WI上显示高信号，治疗后发生凝固坏死T1WI上显示高信号，T2WI上显示等低信号，而且T2WI上信号的改变往往具有特征性。如果治疗后T2WI上信号部分较高往往提示肿瘤残余。但是在消融区域的外周经常可以看到边缘水肿带呈环状高信号，有时甚至可以看到动脉期的轻度强化，但是随访证实并非肿瘤组织残余，而是坏死组织和正常组织之间的炎性水肿带，随着随访时间延长，异常T2WI上信号慢慢消失。动脉期的明显强化往往对病灶的性质或是否残余起进一步判断的作用，事实上临床上越来越多的乏血供肿瘤的出现，使得增强扫描的重要性反而不如T1WI和T2WI信号改变来的直接。至于小肝癌组和较大肝癌组疗效的差异，基本和国内外报道相似，小肝癌组优于较大肝癌组，但是值得关注的是本组较大肝癌组疗效亦相当不错，单次治疗的完全坏死率达到80%，说明随着射频设备、超声引导设备越来越先进以及医生操作技术的改进，较大肝癌行射频热凝毁损治疗的疗效亦有很大提高。相信随着有关射频治疗肿瘤的基础理论的研究、射频治疗的辅助定位方法和技术的应用和提高、射频治疗同其他治疗方法如肝动脉化疗栓塞术（TACE）以及手术治疗相结合，将极大地提高肝癌病人的生存质量，延长生存期，并为手术治疗根治肿瘤提供条件[7-8]。
参考文献
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