经右髂外动脉入路导管药盒系统植入术及相关解剖学基础
李强 沈迪 马克敬 吴龙
【摘要】目的 探讨经右髂外动脉（RIEA）入路导管药盒系统（PCS）植入术的可行性、相关解剖学基础及手术注意事项。方法 186例中晚期恶性肿瘤患者行RIEA入路PCS植入术；使用术后入路动脉造影及尸体标本局部解剖的方法研究以RIEA远段穿刺点为中心的右腹股沟区相关解剖结构。结果 RIEA穿刺成功率100%，PCS植入手术成功率96.2%，并发症发生率18.8%。PCS植入术后入路动脉造影示：导管进入RIEA的位置在腹壁下动脉起点上方约1～2cm处；标本解剖总结出RIEA入路可穿刺段、穿刺点、右下腹壁药盒埋植区的解剖位置及大体解剖结构。结论 经RIEA入路PCS植入术是安全可行的，具有良好的解剖学应用基础；正确掌握适应症及穿刺技术，有助于提高手术成功率和减少并发症。
【关键词】 髂外动脉; 穿刺；药盒; 植入; 解剖学
Port catheter system implantation via right iliaca external artery and related anatomy
LI Qiang, SHEN Di, MA Ke-jing, WU Long
Department of Interventional Radiology, Wanjie Hospital, Zibo，Shandong Province 255213, China
【Abstract】 Objective To study the feasibility, related anatomy and announcements of port catheter system（PCS） implantation via right iliaca external artery (RIEA). Methods PCS implantation Via RIEA were performed in 186 patients with malignant tumors. The related anatomy was studied by angiography of the right iliaca external arteries and local autopsy with 4 bodies. Results Success rate of RIEA puncture is 100%，Success rate of the PCS implantation is 96.2% , the complications were occurred in 35 cases（18.8%）. The angiography of the right iliaca external arteries showed that the location catheters entered into was 1-2cm inferior to the orifice of epigastric artery. Puncture segment and point, location of PCS implantation and related anatomy were summarized by local autopsy. Conclusion PCS implantation via RIEA is safe and feasible. It has a favorable application base of anatomy. It is helpful controlling indication and mastering the puncture skill to increase the success rate and reduce the complications.
【Key words】 Artery , iliaca external; Puncture; Port catheter system; Implantation; Anatomy
采用介入方法导管药盒系统(port catheter system, PCS)植入进行长期区域性化疗/栓塞已成为治疗中晚期恶性肿瘤的一种有效方法，但迄今为止，入路仍多采用左锁骨下动脉（left subclavicular artery, LSA）及股动脉（femoral artery, FA）［1-6］。笔者自1996年以来，经右髂外动脉（right iliaca external artery, RIEA）穿刺插管行PCS植入术，并对其相关解剖学基础及手术注意事项进行了研究和探讨，报道如下。
材料与方法
1.手术材料和方法
186例中晚期恶性肿瘤患者，男 132例 ,女 54例 ,年龄23～79岁，平均年龄 52.7岁 ,其中原发性肝癌 88例 ,肝转移瘤 79例，肺癌9例，肠恶性肿瘤7例，盆腔恶性肿瘤3例。化疗药盒为法国Pfm及德国Braun及美国COOK公司产品。
手术方法（图1）：首先行RIEA穿刺插管，皮肤穿刺点在右腹股沟皮肤皱褶中点（髂-股动脉移行处）上方2.5～3cm处（比术者拇指略宽），触及髂外动脉搏动后做局麻，于搏动点正上方向外（消瘦体质者向内）做横行1cm长皮肤切口，以止血钳分离浅筋膜，使用18G前壁穿刺针于切口靠内侧RIEA搏动点上方进针，穿刺针偏向头侧，与人体冠状面约呈60°～70°角（图2），不要左右倾斜，针尾有血喷出后送入超滑导丝，退出穿刺针，送入4F或5F导管进行插管操作及治疗，治疗完毕后将留置导管远端置于靶动脉，于穿刺点上方的右下腹（与穿刺点相距约3 cm处）局麻，做一约4cm的横行皮肤切口（与穿刺点切口平行），以止血钳分离至浅筋膜深部后沿腹外斜肌腱膜表面向头侧方向做钝性分离，做一直径约4cm的囊腔，用盐水纱布填塞入囊腔中以压迫可能的出血。填塞同时，用止血钳将留置导管尾端多余部分剪去，然后将导管经皮下引至囊腔切口内侧与药盒在腔外紧密连接，PCS试注射，确认无渗漏后以肝素盐水封闭。将药盒植入囊腔，注意保持其底部平整并在药盒的连接臂上用缝线固定一针。最后依次缝合皮下组织及皮肤，用酒精纱布覆盖包扎。手术结束。
术后处理：术后药盒及穿刺点切口用同一沙袋压迫6h，平卧12h，抗生素应用3～7天，切口隔日换药，7～10日拆线。PCS半月至一月冲洗一次，每隔1月或选择合适时机经PCS行化疗或/和栓塞。经过数次治疗后如果靶血管已闭塞、导管移位或病人要求取除者，调整或取除PCS。
2、相关解剖学基础研究材料和方法
5例PCS植入患者术后行入路动脉（RIEA）造影以观察导管进入RIEA的具体位置；使用成人男女尸体标本各2例，在体表标记出皮肤穿刺点和药盒埋植区后做局部解剖，观察以RIEA远段穿刺点为中心的右腹股沟区的大体解剖结构。
结果
1.手术效果
186例患者全部完成右IEA穿刺插管，穿刺成功率100%；179例完成PCS植入，手术成功率96.2%，导管远端留置部位：肝总动脉以远76例，脾动脉48例，腹腔干动脉27例，肠系膜上动脉及起源于此的迷走右肝动脉或副右肝动脉17例，胸主动脉5例，髂内动脉前干以远3例，支气管动脉3例；PCS植入失败7例，其中1例因穿刺插管过程中穿刺部位逐渐形成巨大血肿，4例靶血管插管不成功，2例造影后认为肿瘤的供血状况不适合PCS植入而放弃；经PCS治疗次数1～11次 ，平均3.1次；并发症共35例，发生率18.8%，其中靶血管闭塞13例（7.0%），导管移位11例（5.9%），穿刺点血肿7例（3.8%），PCS血栓性闭塞2例（1.1%），PCS的导管体外部分打折2例（1.1%），药盒囊腔内渗血2例（1.1%），切口感染1例（0.5%），右侧睾丸胀痛1例（0.5%）。
2.解剖学基础研究结果
2.1 PCS植入术后入路动脉（RIEA）造影显示：导管进入RIEA的位置在右腹壁下动脉（右髂外动脉最末分支）起点上方约1～2cm处，此点大致与髋臼上缘或略高水平（图3）。
2.2 尸体标本局部解剖结果
① RIEA入路的可穿刺段：为右腹壁下动脉起点上0.5～3cm长的一段，此段RIEA位置相对表浅（图4A、B），周围被肌筋膜和下方的股鞘所固定，移动度小；② 穿刺点：皮肤穿刺点在腹股沟韧带上方2～2.5cm处，穿刺针进入RIEA的位置高于皮肤穿刺点0.5～1cm；穿刺点水平的解剖结构（图5）：内侧与髂外静脉相临，二者平行，无重叠或有轻度重叠，髂外静脉的内侧与腹膜腔相临，内有盲肠、小肠或膀胱；外侧在髂、腰肌纤维交汇处有股神经通过，与RIEA相距较远；前方由外至内依次为：皮肤及浅筋膜-腹外斜肌腱膜-腹内斜肌、腹横肌（有2具标本此肌层在穿刺入路内侧，不经过）-腹横筋膜；后方为厚实的髂腰肌；前下方在右腹壁下动脉起点水平有精索（女为子宫圆韧带）向外饶过髂外血管。③右下腹壁药盒埋植区浅层解剖结构：由外至内依次为皮肤及浅筋膜-腹外斜肌腱膜-腹内斜肌，药盒放置在腹外斜肌腱膜上方的浅筋膜内，底部为腹外斜肌腱膜。
讨论
1.经RIEA入路PCS植入术的可行性与解剖学应用基础
1.1 RIEA入路PCS植入术穿刺处血管相对表浅，搏动明显，在体表易于触摸，且位置固定，滑动性小，适宜穿刺。解剖上其前方为较软的筋膜层或/和菲薄的肌层，利于进针；后方为厚实的髂腰肌，利于压迫止血；内侧与髂外静脉之间重叠几率和程度小，不易误穿；外侧与股神经距离相对较远，不易损伤，这些都对穿刺插管有利，大大提高了穿刺的成功率和手术安全性。而药盒埋植在右下腹，视野开阔，解剖层次清晰、结构平整，便于手术进行和药盒平稳放置。另外， RIEA穿刺穿刺难度低于LSA入路，并且避免了由穿刺引起血气胸等严重并发症使手术失败的可能，使手术成功率相对提高。本组手术穿刺成功率达到100%，手术成功率达96.2%，高于文献报道LSA入路［3，4］，而并发症发生率18.8%，与文献报道FA入路相近［5］，除1例巨大血肿形成外无严重并发症发生，取得了良好的临床效果。可见，RIEA穿刺PCS植入术是安全可行的，具有良好的解剖学应用基础。
1.2 在临床文献中，虽然关于髂外动脉入路PCS植入的报道少见，但有关于高位股动脉穿刺行右下腹部PCS植入的报道［7-9］，其中有部分报道的穿刺点位于腹股沟韧带上方［8，9］，众所周知，髂外动脉是经过腹股沟韧带后移行为股动脉的，所以可以肯定这些报道的入路实际上是髂外动脉而非高位股动脉，且穿刺点也不会太靠近股动脉,否则极易损伤精索等结构；如果真的是高位股动脉入路，留置导管向上经皮下进入右下腹势必经过腹股沟韧带上方，可压迫韧带引起患者的活动不适，且沿途压迫精索的可能性也较大，所以作者认为此方法值得商榷。
2. 经RIEA入路PCS植入术的注意事项
2.1正确掌握适应症，预防穿刺点血肿
本组血肿发生率（3.8%）高于FA入路［3，6］，其中一例高龄高血压患者在插管过程中出现巨大血肿导致手术失败。其原因除了与穿刺段血管内压力相对较高、穿刺角度较大及术者的穿刺熟练程度相关外，最直接的因素是患者患者伴随的动脉硬化、高血压、严重凝血功能不良等疾病，本组病例所有血肿的发生均与此有关。因此，经RIEA入路PCS植入术应把握好适应症，有严重出血倾向或动脉硬化、高血压患者应列为相对或绝对禁忌症［1］，这一点应当引足够重视。另外还应熟练操作，减少穿刺次数，降低血肿发生几率。
2.2正确掌握穿刺技术，避免损伤性并发症发生
尤其应注意RIEA入路穿刺点的位置不可过高或过低。在男性，皮肤穿刺点的下方约0.5～1cm处有精索饶过，穿刺点过低可能损伤此结构，本组就有一例患者术后出现右侧睾丸涨痛，数月后症状消失，应为损伤精索所致。而皮肤穿刺点的上方约3厘米以上，腹腔脏器如盲肠或小肠开始逐渐移行至RIEA的前方，如穿刺点过高或进针时与冠状面角度过小有损伤这些结构的可能，因此穿刺时皮肤穿刺点位置要准确，进针角度要适当，以避免损伤性并发症发生。
总之，经RIEA入路PCS植入术是安全可行的，具有良好的解剖学应用基础；熟悉穿刺点解剖结构，正确掌握手术适应症及穿刺技术，有助于提高手术成功率和减少并发症发生。
图 片
图1 RIEA入路PCS植入手术示意图。A 穿刺点选在右腹股沟皮肤皱褶中点上方2cm～2.5cm处。B 导管留置于靶动脉。C 药盒切口位于右下腹与穿刺点上外方相距约3 cm处。
图2 RIEA穿刺角度示意图。穿刺针偏向头侧，与人体冠状面约呈60°～70°角。
图3 RIEA 入路PCS植入术后入路动脉（RIEA）造影。显示导管在右髋臼上缘略高水平、右腹壁下动脉起点（黑箭）上方约1cm处进入右IEA（白箭），导管尾端转向内上与药盒连接，。
图4A 男性标本RIEA穿刺点（右髋臼上缘略高）水平MRI断面解剖图。箭头示粗大表浅的RIEA及其周围结构。（引自《影像断层解剖学》. 张雪林, 主编. 北京：人民卫生出版社，2000, 373.）
图4B 女性标本RIEA穿刺点（右髋臼上缘）水平MRI断面解剖图。箭头示RIEA及其周围结构。（引自《影像断层解剖学》. 张雪林, 主编. 北京：人民卫生出版社，2000, 395.）
图5 RIEA穿刺点层面断面解剖示意图。1股神经 2 RIEA 3右髂外静脉 4浅筋膜 5腹直肌 6小肠 7直肠 8尾骨 9臀大肌 10股骨头 11髂骨 12髂腰肌 13腹内斜肌、腹横肌。
参 考 文 献
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