超选择性栓塞治疗体部动静脉瘘的临床应用

超选择性栓塞治疗体部动静脉瘘的临床应用
于经瀛  邓晓涛  周诚
【摘要】 目的  探讨超选择性栓塞治疗体部动静脉瘘的临床效果。方法 回顾性分析栓塞13例体部动静脉瘘诊治的临床资料。结果 13例患者栓塞成功，其相应的临床症状及体征基本消失。1例多支供血的右肺动静脉瘘经2次栓塞封堵了供血动脉，2例盆腔复杂动静脉瘘栓塞后发生再通，1例右肺动静脉瘘栓塞中微钢圈脱落至左房后取出。结论 介入栓塞疗法是治疗动静脉瘘的有效方法。
【关键词】 动静脉瘘 ；栓塞 ，治疗性；
Supper-selective embolization of body arteriovenous fistula
 YU Jing-ying, DENG Xiao-tao, ZHOU Cheng
Department of Radiology, Beijing Hospital, Ministry of Health of the People’s Republic of China, Beijing 100730, China
【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of supper-selective  embolization of body arteriovenous fistula (AVF). Methods The diagnosis and treatment of 13 cases of body arteriovenous fistula were respectively analyzed. Results Embolization was successfully performed in all 13 cases whose related symptoms basically disappeared after treatment. Repeat embolization was performed in 1 case with multiple feeding vessels in the right pulmonary artery. The feeding arteries were successfully blocked after the second embolization. 2 cases with complicated AVF in the pelvis underwent embolization, and the feeding arteries were recanalized after treatment. A micro-coil migrated into the left atria during embolization in 1 case with AVF in the right lung. The coil was successfully retrieved. Conclusion Embolization is an effective treatment for AVF.
【Key words】Arteriovenous fistula; Embolization; Therapeutic

体部动静脉瘘的发生原因可为先天性或后天性如外伤、肿瘤、医源性等原因引起，通常出现出血、盗血等临床症状和体征，严重者能影响到相应脏器的功能。随着介入栓塞治疗的不断成熟和其微创性已成为动静脉瘘的首选治疗。虽然介入治疗有其独特优势，但在治疗中处理不当也会发生严重的并发症，如栓塞物的异位栓塞、脱落等。现就收治的13例体部各部位的动静脉瘘的治疗体会介绍如下，供同道参考。
材料与方法
13例动静脉瘘中男性10例、女性3例，年龄22－69岁。其中肺动静脉瘘4例、肾动静脉瘘6例，骨盆部动静脉瘘3例。采用Seldinger法置管于“靶器官”进行血管造影，血管造影首先进行血管近心端或大动脉开口处摄影，并且对周围有可能供血的动脉或产生侧支循环的动脉进行查找。尤其要注意的是肺脏、肝脏、胰腺等血供来源复杂侧支循环丰富的脏器。肾脏血供相对单一但应注意复数肾动脉的情况。观察病变血管的部位和所属供血动脉后再行局部放大造影或旋转一定角度造影，充分显示供血动脉的管径粗细、瘘口大小、参与供血动脉的根数。摄影速度采用8帧/秒至造影结束。栓塞中多次造影观察动脉血分流程度，依据情况再栓塞直至分流停止。栓塞后充分造影，再观察有否栓塞前未发现的侧支动脉和被栓塞区域的组织缺血情况。栓塞物质根据不同情况分别使用0.035in（1in=2.54cm）金属钢圈、带纤毛的微钢圈、电解式微钢圈、可脱离球囊栓塞治疗。
结  果
4例肺动静脉瘘中1例右肺支气管动脉与肺静脉瘘，3例肺动脉与肺静脉瘘；6例肾动静脉瘘(图A－D)，全部位于肾脏中下部动脉；3例骨盆部动静脉瘘。具体祥见表1。

                                      表1   动静脉瘘情况一览表
  部 位   例数    原因    症  状   杂  音     动静脉瘘血管       栓塞物质
  右下肺    1    先天性    咳血      有         肺A-肺V        0.035钢圈
  左下肺    1    先天性    咳血      有         肺A-肺V        0.035钢圈
  右下肺    1    先天性    咳血      有       右支气管A-肺V       微钢圈
                                              右膈A-肺V
  右下肺    1    先天性    无        无        肺A－肺V       电解微钢圈
  右 肾     4    先天性  1例血尿   1例有       肾A-肾V           微钢圈
  左 肾     1    先天性    无        无         肾A-肾V         可脱球囊
  右 肾     1    医源性  腹膜后血肿  无         肾A-肾V       电解微钢圈
  骨盆部    1     外伤     胀痛      有      左髂内A－左髂V    0.035钢圈
骨盆部    1     外伤     胀痛      有      左髂内A－左髂V    0.035钢圈
                                         左髂外分支A－左髂V
骨盆部    1    先天性   左臀增厚   有      左髂内A－左髂V       微钢圈
                                         左髂外分支A－左髂V
    表中1例右支气管动脉和右膈动脉同时参与右下肺动静脉瘘供血，实际上是由2支右肺支气管动脉和右膈动脉同时参与供血。首次介入治疗忽略了多支供血的可能，只栓塞一支右肺支气管动脉，术后仍有咳血。再次治疗时经反复查找，又找到另外一支右支气管动脉和右膈动脉共同参与供血，分别栓塞后咳血停止。骨盆部3例动静脉瘘较复杂，栓塞后6－10个月均有复发，再栓塞后有2例仍没有达到完全封堵的结果。一例右下肺动静脉瘘栓塞时微钢圈脱落进入左心房，后经捕捞器取出。
讨  论
动静脉瘘分原发性和继发性两类。继发性由外伤、手术、活检、炎症、肿瘤等多种因素引起。部分患者无症状偶然发现，部分患者因咳血、疼痛、溃疡，甚至出血就诊。也有因显著动静脉瘘经静脉回心血量增多，心排出量增加后引起心功不全。大多数动静脉瘘为单一动脉供血，多支动脉供血的动静脉瘘因动脉来源不易判定，会给栓塞治疗带来一定难度。随着CT扫描时间分辨率不断提高及后处理技术的发展，血管重建图像基本可以清楚显示3、4级动脉血管，栓塞前先查CTA还是非常必要的。
1977年Poystmann首先报道了使用弹簧栓进行肺动静脉瘘的栓塞治疗，随着介入技术的发展和栓塞材料的改进，栓塞术已成为动静脉瘘的首选治疗手段【2】。介入栓塞治疗动静脉瘘较手术治疗的优越性除众所周知的操作简便、创伤小、并发症少、疗效确切外，更重要的是在解除症状的同时可以最大限度的保留具有功能的脏器组织，尤其在对孤立肾伴发肾动静脉瘘的患者尤为重要【3-5】。大部分动静脉瘘通过栓塞治疗都可以达到完全栓塞，彻底改善原有的症状。而多发弥漫型动静脉瘘，仅能进行部分栓塞，改善患者的症状，达到姑息治疗的目的【5】。
导管介入栓塞治疗的主要缺点和并发症是栓塞后部分病例再通和栓子的脱落【1，6】。再通的主要原因可能为栓塞点离动静脉瘘口过远，残留的供血动脉与周围血管沟通形成侧支所致【7】，因此栓塞时栓塞点尽量靠近瘘口部位。根据我们实际操作体会，选择合适的电解解脱的微钢圈可以完全封堵瘘口，能有效地防止再通。肺动静脉瘘栓塞时要特别注意和栓塞其他实性脏器的动静脉瘘不一样。栓塞时金属钢圈向血管外压迫，肺组织的气体抗压性差，再加上呼吸的作用，金属钢圈在血管内的稳定性差，容易脱落。所以要选择大于靶血管直径50％的栓子进行栓塞【5，8】。但依据具体情况，即使是栓子直径大于靶血管直径50％仍然有脱落的可能。本组一例肺动静脉瘘栓塞时，钢圈选择不合适造成栓子脱落至左心房。而后改用直径大于靶血管直径2倍的电解解脱微钢圈栓塞，微钢圈仍然随着血流跑向远端，更换直径大于靶血管直径3倍的电解解脱微钢圈栓塞，在此框架上使用其他微钢圈填充。因此对于动静脉直接交通的情况，栓塞时一定要选择好钢圈大小和类型。钢圈大小不好掌握时用可控电解解脱微钢圈安全保障较好。
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图A 肾穿后大出血CT检查表现为动脉早期可见右肾静脉显影，表明有动静脉瘘存在。粗箭头所指为右肾动脉，细箭头所指为右肾静脉。

 
图B 右肾动脉造影早期见肾下极假性动脉瘤（细箭头）和显影的下腔静脉（粗箭头）。
 
图C 栓塞过程中造影仍然可见肾下极假性动脉瘤（细箭头）和显影的下腔静脉（粗箭头）。

 
图D 进一步填塞钢圈造影未见假性动脉瘤显示，早期下腔静脉无显示，栓塞成功。