血管腔内技术在深静脉血栓闭塞性疾病中应用

血管腔内技术在深静脉血栓闭塞性疾病中应用
张希全  凌宝存  肖湘生
【摘要】  深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT），是临床常见的血管疾病，易并发致命的肺栓塞( Pulmonary Embolism , PE )和慢性静脉瓣膜功能不全，严重威胁着人类健康。血管腔内介入技术已广泛应用于冠状动脉和外周血管疾病，并得满意的临床效果。对DVT主要病理、生理学及危险因素，诊断及最新早期诊断，血管腔内技术在治疗该类疾病中的临床效果、研究现状、进展进行综述。
【关键词】 深静脉血栓；溶栓；血管成形；下腔静脉滤器；介入治疗；
Application of Endovascular technique in treating deep venous thrombosis

ZHANG Xi-quan, LING Bao-cun  The center of Intervention, PLA 148th hospital, Zi Bo, 255300, China.
XIAO Xang-sheng  Department of Imaging, Changzheng Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200003, China.
【Abstract】Objective  Deep venous thrombosis is a common vascular disease in clinical practice, which has severe complications like fatal Pulmonary Embolism and chronic venous insufficiency threatening human health. Endovascular technique was commonly used in treating coronary artery disease and periphery blood vessel disease with satisfactory clinical result. This article reviewed the pathology, physiology, risk factor and diagnosis of DVT, and clinical result, current research and progression of Interventional therapy for DVT were also elucidated.
【Key Words】 Deep venous thrombosis, thrombolysis, Angioplasty, Inferior vena cava filter, Interventional therapy
深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis, DVT)，是临床常见周围血管疾病，易并发致命的肺栓塞( Pulmonary Embolism , PE )和慢性静脉瓣膜功能不全，近年来发病率呈急剧上升趋势。传统治疗方法包括抗凝、溶栓（全身／局部）、外科手术取栓等，临床尚无统一治疗方法。随着介入放射学的日趋发展，目前血管腔内介入技术已广泛应用于冠状动脉和外周血管疾病，均获得满意的临床治疗效果。本文对DVT主要病理、生理学及危险因素，诊断及最新早期诊断，血管腔内技术在治疗该类疾病中的临床效果、研究现状、进展综述如下。
1、DVT形成的病理生理学及危险因素
DVT形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即Virchow三要素: 血管壁损伤，血流缓慢，血液高凝状态。DVT致病危险因素较多且复杂，常见有遗传性和获得性。临床根据其症状、体症和高危因素建立了DVT危险因素评估标准[1，2]，将危险因素分为低、中、高三个等级。轻度危险因素: 卧床＞3天， 久坐不动（长时间的坐车或飞机旅行），年龄的增长，腹腔镜手术， 肥胖，静脉曲张，妊娠/分娩。中度危险因素: 膝关节镜手术，恶性疾病、化疗，中央静脉置管，充血性心衰，或呼吸衰竭，激素替代治疗，口服避孕药，脊髓瘫痪，妊娠/产后，DVT后，血栓形成倾向。重度危险：臀、大腿骨折，髋、膝关节置换，重大普外科手术，重大创伤，脊髓损伤。
2、深静脉血栓形成（DVT）诊断
随着影像诊断技术和检查方法不断提高和更新，DVT诊断并不困难。但早期DVT发病较为隐匿，可没有明显症状，有时早期诊断较为困难。若DVT得不到及时诊断和治疗，愈后则相对较差。目前临床可以通过以下方法的联合使用，对DVT进行诊断。
2.1 超声检查： 静脉挤压超声影像诊断，深静脉血栓形成后静脉管腔缺乏压缩性，此为诊断DVT标准方法之一。Doppler（包括彩色血流信号）能够更精确地鉴别血管管腔，确诊一些特殊部位的静脉血栓。Kearon[3]等报道，超声检查多局限于股总静脉远端至腘静脉的血栓，检查的敏感性为97％，而对于腓静脉及小腿静脉丛血栓敏感性仅为73％。尽管初诊结果阴性的患者最终被确诊DVT的只占1％－2％[3,4]，但超声诊断仍被认为是筛选DVT的方法之一。近年来彩色多普勒超声，不但可以显示血流状况、还可以观察血管的结构，显示血栓形成的分部、范围和回声特征，而成为诊断DVT形成的首选和主要方法[5]。彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的敏感度＞93%，特异度100%，准确度＞90%[6]，对DVT的检查显示了极高的临床应用价值。
2.2 间接性CT静脉造影术： 穿刺肱静脉注入对比剂，通过体循环以到达下肢静脉显影成像。可迅速完成下腔静脉、盆腔和下肢静脉的成像，对有临床症状的DVT敏感度和特异度达90%。
2.3 磁共振静脉造影： 同时显示双下肢静脉，准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓，并有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。对有症状的急性DVT诊断的敏感度和特异度可达90%～100%。磁共振成像在检出盆腔和上肢DVT方面有优势，对无症状的DVT具有很好的临床应用前景[7]。
2.4 放射性核素下肢静脉显像： 特别适用于怀疑肺血栓栓塞症但无下肢DVT症状和体征的患者，有助于提高肺动脉血栓栓塞诊断的正确性。放射性核素下肢静脉显像常与肺灌注扫描联合进行。另外，亦适用于对比剂超敏患者。
2.5 静脉造影：50%的急性DVT不能单独由临床诊断，需要进行一些准确的诊断实验静脉造影术。经足背或腘静脉插管顺行股、髂静脉造影，临床疑有PE患者经股静脉或锁骨下静脉穿刺插管肺动脉造影。明确有无血栓和血栓具体部位、范围、阻塞程度及侧支循环建立情况。静脉造影术被临床公认为，诊断DVT和肺动脉栓塞的金标准，但其有创性限制了临床推广应用。
2.6 D-二聚体含量的检测：近年来血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段。D-二聚体是纤溶蛋白降解产物，D-二聚体交联碎片可反映血栓形成后的溶栓活性。在急性DVT患者中，D-二聚体水平显著升高，同样在有近期大手术、出血、妊娠及癌症等情况的患者中其水平也会明显升高，所以D-二聚体的测定对于DVT是具有敏感性而无特异性。D-二聚体含量的检测结果阴性可以用于DVT的排除诊断。如果使用恰当的话，可以使DVT的诊断及鉴别诊断变得非常简便和快速。Oktar[8]等报道一种名为AxSYMD-二聚体新型测定方法，使测定更精确、快速和简便，而且与其它的检查相关性也非常好。
2.7 阻抗容积描记：可检测静脉最大流出量和静脉血液流变状态，常用于无症状重症患者排除DVT的检查。
2.8 早期诊断法则：Wells及Hartunq [1，2]随机临床研究并证实，与DVT症状相似的患者，首先根据危险因素评估表来判断其发生DVT的可能性。第一步询问病史和体检，然后将患者分成低、中及高危。第二步对低危患者进行D-二聚体测定，结果阴性无需超声检查，可基本排除DVT，结果阳性需再超声检查以进一步确诊。中、高危患者无需D－二聚体测定，直接超声检查，结果阴性一周后超声复查，再次阴性者则排除DVT。
3. 血管腔内介入技术在DVT治疗中的临床应用
临床治疗DVT的近期目标：防止血栓衍生和肺栓塞。远期目标：防止DVT复发和深静脉血栓形成后综合征(Post thrombotic syndrome, PTS)发生。目前对于急性DVT的治疗主要包括系统性抗凝，溶栓和手术血栓切除。单纯抗凝治疗仅少数患者血栓可以溶解，40％患者的下肢血栓可能蔓延。5年随访显示，95％的患者可出现患肢肌肉泵功能衰竭和近端深静脉瓣膜的破坏；而手术切开取栓术由于其创伤大，术中出血较多，且较易引起近端深静脉瓣膜的损伤，故目前已较少应用。目前临床主要通过以下多种介入技术的有机结合，血管腔内综合性治疗DVT。
3.1下腔静脉滤器（inferior vena cava filter, IVCF）置入术
DVT最严重并发症为血栓脱落导致PE，90%～95%的肺栓塞的栓子来源于DVT[9]，其中70%～90%来源于下肢DVT，1％－8％的患者死于下肢DVT引起的PE，4％的PE患者并发慢性血栓性肺动脉高压[10，11]。下肢DVT如未经及时治疗或进一步发展，40％的患者并发成程度不一的慢性深静脉功能不全性疾病[12]，将长期影响患者的工作和生活。临床治疗原则：阻止血栓脱落发生栓塞，避免或降低PE发生率及死亡率；防止血栓局部蔓延机化，避免或减少PTS发生[13]。国外大宗病例回顾性分析表明，放置IVCF可以使PE发生率下降到0～6% , 而致命性PE发生率仅为0.7%～4.0%[14]。IVCF置入的手术指征为急性DVT，以预防发生致死性PE的发生。尤其下腔静脉内有漂浮血栓的病人，强烈推荐IVCF 置入术。血栓碎吸，球囊成形、金属内支架置入均应在IVCF保护下进行。IVCF的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓范围及游离程度而定。年轻患者和新鲜或较短的血栓，尽量选用临时、永久两用IVCF，PE危险期过后可以将其取出，当IVCF捕获大块血栓时,可以将其永久置于下腔静脉内；年长患者和已发生PE或有高度发生PE危险及长段的急性期血栓，可选用永久性IVCF。
3.2 血管腔内导管接触性局部溶栓
3.2.1 方法和途径：Elsharway [15]等报道，血管腔内导管接触直接溶栓，可使深静脉主干血流恢复通畅，通过随访证实深静脉瓣膜得以保护。主要有顺流静脉溶栓法和动脉留置导管溶栓法。顺流静脉溶栓法：①局部穿刺溶栓，经患侧足背静脉或小腿下段浅静脉穿刺插入头皮针，在穿刺点上方10cm 处扎一止血带, 以使较多药物进入深静脉。②留置导管接触性溶栓：常用的置管途径有：颈内静脉、股静脉、腘静脉、大小隐静脉等，穿刺部位根据静脉造影情况而定。动脉留置导管溶栓法：经皮股动脉穿刺，患肢动脉主干内留置4FCobra导管。主要用于全下肢深静脉血栓形成，患肢高度肿胀不能作顺流法溶栓和小腿及大腿肌肉静脉窦血栓患者。
3.2.2 溶栓药物及用药： 临床溶栓的药物主要有尿激酶，重组t-PA以及链激酶。因重组t-PA费用为尿激酶数十倍，所以以尿激酶为首选。尿激酶使用剂量和持续时间，临床没有统一标准。导管溶栓药物聚集于局部，明显增大了局部药物的量和浓度，药物更好的渗透血栓内，更多的接触纤维蛋白连接的纤溶酶原[16]，在血栓溶解之前较少进入血液循环，故出血并发症明显较少。张希全等[17]尿激酶用量 20～50万单位/次，稀释液 40～100ml，微量泵匀速注射30～50min，部分凝血活酶时间(PTT )，控制在50～90秒之间，显著提高了溶栓治疗成功率和疗效，降低了全身药物用量和出血的发生率。黄晓钟等[18]对106例患者的研究中，平均尿激酶剂量（150±70）万U，2～10万U/h持续灌注，每6～8h监测血浆纤维蛋白原，通过24～48小时溶栓，绝大部分血栓完全或大部分溶解，闭塞静脉主干在最短的时间内恢复通畅、促进侧支的开放、改善静脉回流、降低静脉压，并且能够缓解疼痛和下肢肿胀的症状，有利于小腿肌肉泵功能的恢复。
3.2.3 临床治疗特点： 抗凝、溶栓治疗对于抑制血栓静脉壁的炎症反应和内膜增生程度，降低血管壁的通透性具有明显作用，因而部分病人在急性期的抗凝、溶栓治疗能够延缓血栓机化，保护正常内皮细胞形态结构，保护血管壁功能，使血栓易于溶解，对促进再通具有积极作用[19]。顺流性静脉溶栓，对胫前、胫后、股、髂外及髂总静脉血栓有效，但由于血流方向的原因，溶栓剂并不流经小腿肌肉静脉、股深静脉及其属支、髂内静脉及其属支，因此这些部位静脉内的血栓疗效不显著；尤其全下肢深静脉血栓形成，患肢极度肿胀，足背或小腿浅静脉及腘、股静脉穿刺或插管常很困难。经动脉保留导管局部溶栓，溶栓剂经患肢动脉注入后，经过组织循环即向下肢深静脉均匀回流，静脉内可保持较高的药物浓度，尤其对小腿肌肉静脉、股深静脉内血栓，较顺流性静脉溶栓临床效果好
3.3 机械血栓切除术
急性DVT机械性血栓清除，可较彻底清除血栓，缩短病程, 提高血管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发的机率。同时降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症的发生。最简单、经济的机械性血栓清除方法，IVCF保护下利用球囊导管，物理性将血栓挤碎，使较大的血栓变成小的碎片，再用8～9F大腔导引导管对血栓进行抽吸，直至全段血管完全开通。机械性血栓清除，可在局部溶栓治疗前使用，对较硬、较长的血栓，亦可先行局部溶栓和物理性碎栓，待血栓较为疏松、呈节段或变成小的碎片状时再行机械性血栓清除。2006年美国FDA推荐了一种新的治疗方法：称之为（pharmacomechanical thrombectomy PMT）。PMT利用人工合成的机械取栓导管，将水流快速冲击血栓使其碎裂，然后再利用负压将碎裂的血栓从导管尖吸出，治疗过程中同时注入溶栓药物。PMT机械性的去除了部分血栓，因而减少了溶栓药物的剂量，并且药物与血栓充分接触，发挥溶栓药物的最大功效。Kwak[20]等研究表明局部机械性血栓切除联合置管溶栓可以减少溶栓药物用量及置管溶栓时间。
3.4 May-Thurner综合症的处理
下肢DVT溶栓或机械血栓切除治疗以后，静脉造影往往可以发现同侧髂静脉存在节段性的狭窄，由于解剖位置的关系特别是左侧髂总静脉，称之为May-Thurner综合症或Cocket’s综合症，是下肢深静脉血栓形成和血栓复发的重要危险因素。下肢静脉具有血流速度慢、压力低、静脉管壁弹性差、血栓易复发的特点，尤其下肢DVT病史较长的股、髂静脉狭窄、闭塞患者, 单纯PTA常难以使静脉管腔保持开通状态，常因内膜撕裂和弹性回缩引起管腔再闭塞，需同时置入支架方能确保流入道和流出道有足够的血流，防止血栓复发，对提高远期疗效有着显著的意义[21]。原则上PTA后髂静脉残余狭窄仍＞50%，流出道血流缓慢，则应放置髂静脉支架。支架入口不低于股总静脉，支架出口进入下腔静脉不超过4mm。Hartunq等报道[2]，髂静脉支架置入能够保持静脉通畅，防止血栓的复发，对于治疗May-Thurner综合症是安全、有效的。Kwak等[ 20]报道腘静脉置管溶栓治疗22例，放置27枚髂静脉支架，一期通畅率95%，二期通畅率100%。
综上所述，DVT腔内介入治疗是临床最主要的方法。导管接触性溶栓，药物与血栓之直接接触，提高了溶栓效果，减少药物的使用剂量，降低了出血并发症。机械性血栓清除，不同于单纯外科手术取栓，前者是在DSA监视下，适时血管造影了解血栓范围，最大限度的取净血栓，避免大的血栓残留。PTA和支架置入能解除髂静脉存在的受压、狭窄、阻塞性病变，保证深静脉主干流出道血流通畅，达到完全血运重建，提高了远期疗效，避免或减少了PTS。IVCF置入有效的预防和避免了肺动脉栓塞的发生。目前DVT基因治疗正在探索和实践中，不久将来有望为DVT的治疗带来新的革命。
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