经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术的临床疗效分析
张孟增 路延平 陈 威
【摘要】 目的 评价经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术（PTO）的临床疗效及应用价值。方法 肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者43例，其中17例因急性上消化道出血行急症止血治疗，16例为消化道出血停止后择期栓塞，10例肝硬化伴重度食管胃底静脉曲张行预防性治疗。以明胶海绵，无水乙醇和弹簧钢圈为栓塞剂栓塞食管胃底静脉。结果 43例食管胃底曲张静脉患者超选择插管，栓塞全部成功。17例急性上消化道出血患者术后均止血成功，其中1例急诊患者因全身状况差，术后第7天再次出血死亡。28例患者术后胃镜复查显示胃底曲张静脉完全消失者22例,明显改善者6例，30例患者术后得到随访,随访4~36个月，再出血5例，死亡2例。结论 经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术创伤小、操作安全、疗效确切,值得推广应用。
【关键词】 门静脉高压; 食管胃底静脉曲张 栓塞, 治疗性
Cinical evaluation of percutaneous transhepatic obliteration for the treatment of esophagogastric varices
ZHANG Meng-zeng LU Yang-ping CHEN Wei
(Department of Radiology，The People's hospital of Xing tai,He bei Province 054031)
[Abstract] objective To evaluate the efficacy of percutaneous transhepatic obliteration for the treatment of esophagogastric varices. Methods 43 patients of liver cirrhosis with esophagogastric varices were included in this study, including 17 during emergency bleeding, 16 after stoppage of hemorrhage and 10 with severe gastroesophageal varices for prevention of bleeding. Esophageal and/or gastric varices were embolized with stainless steel coils, ethanol and glutin. Results Catheterization and embolization of gastroesophageal varices were successfully performed in all 43 patients(100%) .Bleeding stopped after PTO as an emergency treatment was achieved in 17 patients with upper gastrointestinal bleeding. One patient died causes of rebleeding of alimentary tract. Endoscopic examination was performed in 28 patients and showed that gastric fundal varices were disappeared in 22 patients and alleviated evidently in 6. 30 patients were followed up for 4-36 months with recurrent bleeding in 5,death in 2.Conclusion PTO is a safe and effective treatment for gastroesophageal varices in cirrhotic patients and should be recommended extensively.
[Keyword]Portal vein hypertension; Esophagogastric; varices; Embolization therapeutic
0引言
肝硬化是我国常见病之一，其主要并发症是门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血，甚至致死。有效处理食管胃底静脉曲张是预防再出血、降低死亡率的重要步骤,同时为进一步治疗赢得机会。笔者采用经皮经肝门静脉穿刺，行食管胃底静脉栓塞术治疗了43例门静脉高压合并食管胃底静脉曲张的患者,取得了满意的疗效,现报道如下。
1材料与方法
1.1病例资料
本组43例，男28例，女15例;年龄29-65岁，平均52岁。所有病例均有肝硬化病史，诊断明确，其中38例为肝炎肝硬化，5例为酒精性肝硬化。肝功能按Child-Pugh分级，A级8例，B级24例，C级11例。43例中24例患者因消化道出血行食管静脉套扎及硬化治疗,术后3个月至2年再次出血，14例患者有1~2次消化道出血史,未行内镜治疗,直接行经皮经肝食管胃底静脉造影及栓塞治疗，8例曾行外科断流术。其中17例因突发急性上消化道出血经内科治疗无效而行急症Pfo止血治疗，16例为消化道出血停止择期栓塞，10例肝硬化门脉高压伴重度静脉曲张行预防性PTO治疗。
1.2治疗方法
首先用B超观察门脉左、右主支是否通畅，有无栓子及海绵样变，确定采取右腋中线或剑突下穿刺的最佳途径和最佳进针点。然后在DSA电视透视采用22 G千叶针,进针深度5~7 cm，刺中肝内门静脉后,通过穿刺针将0.035英寸导丝送至脾静脉或肠系膜上静脉, 经导丝送入4 F金属鞘，从而建立起自体表到门静脉系统的通道，经金属鞘送入4 F猪尾导管分别致肠系膜上静脉和脾静脉内，造影观察门静脉血流方向、流速，以及胃冠状静脉、胃短静脉、食管胃底静脉曲张等情况，同时测定门静脉主干的压力。在导丝配合下将导管分别插人胃冠状静脉、胃短静脉等与曲张静脉相通的血管内，造影证实后逐一行栓塞治疗。根据血流速度、曲张静脉增粗程度选择栓塞材料。栓塞完毕后，再行门静脉测压、造影。最后，在透视监视下缓慢将导管退出门静脉，用1枚弹簧圈(直径3一4mm)及少许明胶海绵栓塞穿刺道，以防术后腹腔内出血。栓塞术后，继续予以止血、降门静脉压、术后给予护肝、营养支持治疗,用抗生素3 d,继续给予制酸药物及消化道黏膜保护剂3~5 d。
2结果
2.1操作结果及门静脉系统造影表现
43例患者中34例经右腋中线穿刺门静脉右支入路,9例经剑突下方穿刺门静脉左支入路。造影显示门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉主干增粗（经外科断流术后者脾静脉消失），43例患者中胃冠状静脉、胃短静脉均显示曲张，仅23例食管静脉曲张。其中15例发现胃冠状静脉-肾静脉分流，2例出现胃冠状静脉-奇静脉分流，2例出现门-脐静脉开放。24例因消化道出血行食管静脉套扎及硬化治疗术后患者仅6例显示食管静脉曲张,说明内镜治疗后食管静脉曲张明显减少或消失,而胃底静脉曲张出血成为主要矛盾。胃冠状静脉超选择插管成功率100%，多先采用明胶海绵颗粒，待血流稍减慢，再注射无水乙醇10-20ml，最后再选择相应大小弹簧圈栓塞目标静脉近端。2例胃冠状静脉-奇静脉分流患者直接采用弹簧圈栓塞。若尚未完全栓塞，还可缓慢经导管注人明胶海绵条，直至曲张静脉不再显影。栓塞完毕将导管头端置于脾门处造影复查,除未行栓塞的细小的胃短静脉显示外,食管和(或)胃底曲张静脉未再显示,胃-肾、胃-奇、门-脐分流通道消失。栓塞前行门静脉主干内测压，测得门静脉平均压分别为(31.6±2.4)cm水柱和(33.7±2.0)cm水柱，治疗后门静脉压力升高(2.1±0.64)cm水柱。
2.2临床疗效及随访情况
17例肝硬化伴急性上消化道出血患者，急症栓塞术后均止血成功，其中1例因全身状况差，术后第7天再次出血死亡。16例消化道出血停止后择期栓塞及10例肝硬化伴重度食管静脉曲张行预防性栓塞患者术后无再出血。28例患者术后1~3个月内行胃镜复查,22例显示胃底曲张静脉完全消失, 6例显著改善。30例患者术后得到随访,随访4~36个月，其中超过6个月者28例,12个月者12例，再出血5例，死亡2例，原因分别为再发消化道出血(1例)，肝功能衰竭(1例)。
2.3并发症
术后出现低热38例, 3~7 d内缓解。未出现肝脏出血、感染、胆汁性腹膜炎、门静脉血栓形成等严重并发症。
3讨论
门静脉是一支短而粗的静脉干,由脾静脉和肠系膜上静脉两个主要属支汇合而成,门静脉系统和腔静脉系统之间存在着广泛的交通支,肝硬化时出现门静脉压力增高,血流方向发生改变,胃冠状静脉升支(贲门食管支)与食管下端静脉迂曲扩张,成为门静脉的流出血管。当食管静脉作为流出道被阻断后,门静脉血流可经曲张的胃底静脉与左肾上腺静脉引流入下腔静脉,形成胃、肾静脉分流，或经奇静脉引流入上腔静脉,形成胃、奇静脉分流，或门-脐静脉开放。本组便发现15例胃冠状静脉-肾静脉分流、2例胃冠状静脉-奇静脉分流、2例门-脐静脉开放。自发性分流通道的出现对缓解门静脉压力有一定作用,但可引起门静脉灌注压下降,血流灌注减少。胃底食管静脉离门静脉最近,食管静脉位于胸腔,吸气时为负压,因此,门脉高压时导致该处静脉曲张最显著。在食管胃底交界处以上的1.3~1.5 cm范围内,静脉主要位于食管的黏膜层,极容易引发上消化道出血,被视为门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的高危区。反复出血加快了肝功能衰竭的进程,成为患者死亡的主要原因〔1〕。
目前临床治疗肝硬化门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血方法较多, 包括手术断流、内镜下套扎、硬化治疗,以及经皮曲张静脉栓塞治疗。外科治疗(断流术或各种分流术)彻底但创伤大,对肝功能储备要求高，病死率达50%。内镜治疗应用普遍,但对于急性出血、情况复杂的出血(包括胃底静脉出血)有很大的限制,食管静脉套扎及硬化治疗后,胃底静脉曲张出血的发生率显著增加[2]。近20年来,各种介入治疗方法,或减少门脉血流(经肠系膜上动脉灌注血管收缩剂、脾动脉栓塞)或栓塞出血静脉(经皮经肝食管胃底静脉栓塞,经肾静脉食管胃底静脉栓塞)或降低门脉压力(TIPSS),为门脉高压所致消化道出血的治疗提供了新的方法,已在临床广泛应用，其中经皮经肝食管胃底静脉栓塞术止血效果肯定〔3〕。
Lunderquist1974年首次报道了经皮食管胃底静脉栓塞技术,一度被认为操作复杂、成功率低,术后再出血发生率高。但随着近年来介入放射学技术的不断成熟,经皮门静脉穿刺插管已经为介入医生熟练掌握,DSA的普及使得对门静脉系统的血流动力学研究更加客观,在新形势下该方法的临床应用逐步增多，临床疗效得到进一步肯定[4-6]。
杨维竹〔7〕等采用PTO术治疗56例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，35例急诊栓塞术毕即刻出血停止，10例择期治疗，均成功栓塞曲张血管; 11例肝硬化合并重度食管静脉曲张病例行预防性PTO治疗，术后复查食管静脉曲张情况，有7例接近正常，4例静脉曲张程度由重度降为轻度。17例患者术后胃镜复查，13例胃底曲张静脉完全消失，4例显著改善。本组43例患者均选择经皮经肝途径。17例急诊栓塞治疗者术毕即刻出血停止, 仅1例肝功能Child C级患者因全身状况差，术后第7天再次出血死亡。16例消化道出血停止后择期栓塞及10例肝硬化伴重度食管静脉曲张行预防性栓塞患者术后无再出血。28例患者术后1~3个月内行胃镜复查,22例显示胃底曲张静脉完全消失, 6例显著改善。显示PTO能有效制止肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，改善静脉曲张状况。由于将异常分流道血流阻断，门静脉内压力有所升高(本组栓塞后门静脉压力平均升高(2.1±0.64)cm水柱，但栓塞后向肝血流增大，肝内门静脉分支灌注普遍较栓塞前明显好转，有利于肝功能改善，减少肝性脑病发生。所以食管胃底静脉栓塞术具有控制出血和改善肝脏血流灌注的双重作用。
多种栓塞材料的联合应用可以使栓塞全面、持久，以往多强调单一栓塞剂用，存在不足。本组除2例有胃冠状静脉-奇静脉分流者未采用无水酒精外，均采用弹簧钢圈、无水乙醇、明胶海绵的联合应用，既有末梢栓塞剂，也有近端栓塞剂，同时还兼顾中长期栓塞效果，这样能克服单一应用栓塞剂的弊病。Ninoi〔8〕等报道选用硬化剂栓塞曲张胃底静脉，能明显降低再出血率，与TIPS比较，其l、3、5年生存率明显提高。张春清〔9〕等报道采用TH胶“三明治”法也均取得了很好的栓塞效果。
进入门静脉的入路需根据患者的具体情况决定, 笔者先采用B超观察门脉左、右主支是否通畅，有无栓子及海绵样变，再确定采取右腋中线或剑突下穿刺的最佳途径和最佳进针点。本组34例采取右腋中线穿刺进入门静脉右支，9例采取剑突下方穿刺进入门静脉左支。在插管操作过程中动作应轻柔,避免导管对门静脉管壁的损伤,预防门静脉血栓形成。
本组术后出现低热38例, 3~7 d内缓解。未出现肝脏出血、感染、胆汁性腹膜炎、门静脉血栓形成等严重并发症。只要做到术前认真选定穿刺点，设计好穿刺道，术中仔细分析门静脉系统循环表现，选择合适的栓塞材料，术后拔管时扎实阻塞穿刺道，一般都能避免并发症发生。实践证明:PTO术创伤小，操作简单，技术成功率高，止血效果肯定，应作为肝硬化食管胃底静脉曲张首选治疗方法，值得推广应用。
参考文献
〔1〕胡元明，谢宗贵，单鸿，等.经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术的临床应用[J].中华放射学杂志，2005，39:736一739.
〔2〕DeBK，GhoshalUC，Da.AS，et al.Portalhypertensivegastro-Pathy and gastrie varies before esophageal variceal aclerotherapy And after obliterarion〔J〕.Indian J Gastroneterol，1998，17:10-12
〔3〕申麒,蒋忠仆,邢坚强.门静脉高压症介入术式的临床选择〔J〕.中华放射学杂志, 2004, 38: 1019-1024.
〔4〕Chikamori F, KuniyoshiN, Shibuya S, et al.Combination treatment of transjugular retrograde obliteration and endoscopic embolization for portosystemic encephalopathy with esophageal varices〔J〕.Hepatogastroenterology, 2004, 51: 1379-1381.
〔5〕钱林学,王宝恩.联合导向下经皮经肝胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血〔J〕.中华肝脏病杂志, 2003, 11: 667-668.
〔6〕于淼,张金山.经自发性脾-肾或胃-肾分流道栓塞曲张的胃底静脉临床研究〔J〕.中国医学影像技术, 2002, 8: 796-797.
〔7〕杨维竹，江娜，郑曲彬 等. 经皮经肝食管胃底静脉栓塞术治疗肝硬化静脉曲张的疗效评价〔J〕. 介入放射学杂志，2006，11：656－659
〔8〕 NinoiT，NakamuraK，Kaminou T，et al.TIPS versus transea-theter selerotherapy for sastrievariees〔J〕.AJR，2004，183：369一376
〔9〕张春清,许洪伟,刘福利 等. 经皮经肝TH胶“三明治”栓塞术治疗食管胃底静脉曲张〔J〕.医学影像学杂志，2006，16：46－48
TAG: 门静脉高压 治疗性